Anemii


Definiţie: stare patologică, datorată diminuării semnificative (peste 2 deviaţii standard) a cantităţii de masă globulară totală şi/sau de hemoglobină pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru vârsta şi sexul respectiv; scăderea hemoglobinei se poate asocia cu scăderea hematocritului şi/sau a nr. de eritrocite/mmc. Concentraţia de Hb. este criteriul esenţial de diagnostic, fiind unitatea funcţională a hematiei, iar determinarea masei eritrocitare totale este incomodă şi laborioasă.Inconvenient: interpretarea cifrelor de Hb. trebuie să se facă şi în funcţie de condiţiile de hidratare ale subiectului investigat (proteinemie, ionogramă).

    Clasificarea anemiilor
1.    Clasificarea morfologică
 Anemii macrocitare:
 megaloblastice ( deficit de acid folic, deficit de vit. B12);
 nemegaloblastice (afecţiuni hepatice, hipotiroidie).
     Anemii normocitare:
            hemolitice;
            posthemoragice acute;
            aplastice.
     Anemii microcitare:
            feriprivă;
            talasemie;
                    piridoxin-responsivă etc.
2.    Clasificarea pe criterii funcţionale
 Anemii aregenerative:
          prin stimulare medulară insuficientă (afecţiuni renale cronice, endocrinopatii, infecţii cronice etc);
          prin răspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mieloftizice).
 Anemii regenerative:
         cu eritropoieză eficientă (anemii hemolitice, anemie posthemoragică acută)
         cu eritropoieză ineficientă ( sindrom talasemic, deficit de vitamina B12 şi acid folic).
3.    Clasificarea patogenică
 Anemii prin scăderea producţiei eritrocitare:
          tulburare a proliferării şi diferenţierii celulelor stem
-    multipotente (anemie aplastică);
-    unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii).
                     tulburare a proliferării şi maturării celulelor diferenţiate prin:
-    anomalie a sintezei de ADN ( deficit de vit. B12 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei şi pirirmidinei);
-    anomalie de sinteză a hemoglobinei – anemii hipocrome prin : deficit de sinteză a hemului (anemia feriprivă, anemia din porfirii) sau a globinei (talasemii);
-     mecanism necunoscut sau multiplu – anemia sideroblastică, anemia diseritropoietică congenitală, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutriţionale, anemii mieloftizice.
 Anemii prin creşterea distrucţiei eritrocitare sau pierderi excesive:
         anemii prin hiperhemoliză:
-    anomalii intrinseci – de membrană (sferocitoză, eliptocitoză, acantocitoză, stomatocitoză), de enzime eritrocitare (deficit de G6PD, piruvatkinază, triozofosfatizomerază), hemoglobinopatii (drepanocitoză, hemoglobinoză C), hemoglobinurie paroxistică nocturnă;
-    anomalii extrinseci – imunologice ( autoimune, izoimune, induse de droguri), agresiune mecanică (anemie hemolitică microangiopatică, anemia din boli cardiace), agresiune toxică (bacteriană, chimică, animală), agresiune parazitară (paludism, bartoneloză), sechestare splenică (hipersplenism).
                    anemii posthemoragice.

ANEMIA FERIPRIVĂ

Definiţie: stare patologică de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutivă scăderii capitalului global de Fe al organismului, exprimată dpdv. hematologic prin anemie hipocromă (HEM<27pg, CHEM< 30%) şi/sau microcitară (VEM<80 3).
Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului în copilărie este de 0,5- 1mg/kg/zi şi este asigurat prin aport exogen alimentar, cu excepţia sugarului în primele 4-6 luni de viaţă, care foloseşte Fe din rezerve. Eficienţa de absorbţie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de 8-10 mg Fe elemental. (eficienţa de absorbţie a Fe din laptele uman este de 50%).
Capitalul de Fe la naştere este de 250-300 mg, din care 175mg – Fe heminic, 30-50mg – Fe de rezervă, 15 mg – Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa majoră este de provenienţă maternă, fiind transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg/zi în primul trimestru de sarcină, ajungând la 3-4 mg/zi în ultimele 70-80 zile de sarcină.  Ligatura tardivă a cordonului ombilical suplimentează cu 40-50 mg capitalul de Fe.
Fe feros şi Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subţire (10%), fiind transferat, prin intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub formă de Fe feric, spre polul vascular al celulei; de aici, transferina îl transportă spre eritroblaşti şi spre depozite. O cantitate minimă de Fe se pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adaugă o pierdere menstruală lunară de 35 ml sânge (5-10 mg Fe).
Alimentaţia lactată este săracă în Fe (1,5 mg/l în l.u. şi 1 mg/l în l.v.). fe din l.u., legat de o lactoglobulină specifică de specie, se absoarbe într-un mare procent, în timp ce Fe din l.v., legat de o lactoglobulină heterospecifică se absoarbe doar parţial. Rezervele de Fe ale nou-născutului la termen se epuizează în primele 4-6 luni, sugarul rămânând tributar aportului exogen de Fe alimentar (diversificarea alimentaţiei). În lipsa acestei suplimentări apare anemia “fiziologică” a sugarului.
Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza apariţiei anemiei feriprive a copilului, sunt:
 insuficienţa rezervelor de Fe constituite prenatal:
-    prematuri, dismaturi;
-    gemeni;
-    hemoragii neonatale /  transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine – transfuzorul;
-    carenţa maternă: multipare, sarcini prea apropiate, mame anemice;
-    ligatura precoce a cordonului ombilical.
 aportul exogen insuficient de Fe;
 malabsorbţia intestinaşă a Fe;
 pierderile crescute de Fe;
 necesar sporit de Fe.
Grupe de risc:
-    sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutriţi, infectaţi, instituţionalizaţi.
-    copii mari: encefalopaţi, pica, menstre abundente, creştere accelerată staturo-ponderală (pubertate).
Etiologie:
1.    Rezerve marţiale insuficiente la naştere;
2.    Aport deficitar
-    alimentaţie lactată prelungită;
-    diversificare tardivă;
-    alimentaţie artificială (l.v. – aport scăzut < 1 mg/zi) ;
-    exces de făinoase;
-    dificultăţi de alimentaţie.
3.    Deficit de absorbţie
-    globală: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiakie, mucoviscidoză, intoleranţă la dizaharide, parazitoze intestinale, rezecţii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori în alimentaţie (fitaţi, fosfaţi, carbonaţi) sau absenţa unor factori reducători (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoză).
-    Selectivă pentru Fe :  Riley.
4.    Tulburări de transport
-    a/hipotransferinemia congenitală/ dobândită (sdr. nefrotic);
-    disproteinemii.
5.    Pierderi prin sângerări repetate
-    hernia diafragmatică;
-    parazitoze intestinale;
-    intoleranţa la proteina l.v.;
-    boala ulceroasă, ulcerul diverticulului Meckel;
-    epistaxis recidivant;
-    hematurie recidivantă;
-    menstre abundente;
-    tulburări cronice de hemostază;
-    ulceraţii rectale;
-    boala hemoragică a nou-născutului prost compensată;
-    medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice.
6.    Necesităţi crescute de Fe
-    prematuri, dismaturi;
-    gemeni;
-    mcc cianogene;
-    creştere accelerată;
-    pubertate;
-    sarcină, lactaţie.
7.    Deturnarea Fe
-    infecţii;
-    stări inflamatorii cronice;
-    hemosideroză;
-    colagenoze;
-    neoplazii.
8.    Pseudocarenţe
-    Fe prezent în cantitate suficientă, dar nu participă la eritropoieză.

Carenţa de Fe se însoţeşte de tulburări metabolice şi funcţionale celulare complexe, la nivelul diferitelor organe şi sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo-mucoase, imuno0logice şi osoase.
Secvenţialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:
-    compensarea deficitului prin imobilizarea progresivă a rezervelor, cu scăderea consecutivă a feririnei serice;
-    epuizarea rezervelor cu scăderea Fe seric circulant;
-    afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobină în eritroblaşti cu antrenarea unei microcitoze;
-    deteriorarea progresivă a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe şi apariţia hipocromiei;
-    scurtarea duratei de viaţă a eritroblaştilor alteraţi, cu scăderea regenerării medulare şi răsunet tardiv asupra nr. de hematii.

Tablou clinic
Anemia feriprivă afectează, cel mai frecvent, grupa de vârstă 3 luni-2 ani, debutul situându-se, cel mai frecvent, în al doilea trimestru de viaţă pentru sugarul născut la termen şi în primul trimestru pentru prematuri.
Simptomatologia se grupează în trei categorii:
-    prima, determinată de dezordinea primară, cauza anemiei feriprive;
-    a doua se corelează cu anemia (mai puţin cu severitatea ei şi mai mult cu ritmul de instalare a acesteia ( în anemia cu instalare lentă, reacţiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, în cea cu instalare rapidă apar: paloare, oboseală, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitaţii, dispnee, uneori splenomegalie moderată sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizată).
-    simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:
  tulburări de creştere (mai ales creşterea ponderală);
  modificări cutaneo-mucoase: displazie unghială, koilonichie (unghii în formă de lingură), glosită atrofică, stomatită angulară, disfagie (sdr. Plummer Vinson) – consecutivă glositei atrofice şi anomaliilor esofagiene, tulburări gastrointestinale (gastrită atrofică însoţită de aclorhidrie histaminorefractară, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbţie pentru xiloză, lipide, vit. A, hemoragii oculte).
  pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, cărămidă etc.) – corectabilă la administrarea medicamentoasă de Fe.
  anomalii musculare: scăderea performanţelor fizice, prin hipoxia anemică şi deficitul în enzime cu conţinut în Fe.
 alterări comportamentale: iritabilitate, tulburări de atenţie şi memorie, scăderea performanţelor şcolare, spasmul hohotului de plâns.
        manifestări cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardică, creşterea volumului  
      plasmatic – prin hipoxie şi deficit tisular de Fe.
        deficit imunitar – prin scăderea ponderii limfocitelor T, a capacităţii de fagocitoză şi  
      pierderea intestinală de imunoglobuline.
        nanism, hepatosplenomegalie, depigmentări cutanate – rare.

Examene paraclinice
  afectarea seriei roşii, în următoarea ordine cronologică:
-    microcitoza adaptativă (VEM<703 sub 2 ani, <733 între 2-5 ani, <803 peste 12 ani) ; anemia şi hipocromia sunt absente.
-    scăderea concentraţiei de Hb, cu hipocromie concomitenă ( HEM< 27pg, CHEM< 30%); afectarea nr. De hematii lipse ;te.
-    scăderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii în “ semn de tras la ţintă”); reticulocite - normal sau devieri minore în plus sau minus ; uşoară granulocitopenie şi trombocitoză în formele severe.
  măduva osoasă se caracterizează prin hiperplazie moderată, predominant eritroblastică, cu apariţia eritroblaştilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrenţuit), diseritropoieză (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nucleară). Hemosiderina lipseşte din celulele reticulare, sideroblaştii scad sub 10%. Coloraţia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel.
  Fe seric< 50g/100ml;
 CTF  peste 500g/100ml;
  indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN – 20-45%).
 Feritina serică – oglindă fidelă a rezervei de Fe – scade sub 10ng/ml (VN – 30-142 ng/ml).
  explorări digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloză, malabsorbţia vit. A.
  examen radiologic: îngroşarea corticalei oaselor lungi şi late.
  studii de ferokinetică cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic, încorporare şi utilizare mai mare a 59Fe.

 Forme clinice
1.    Anemia feriprivă nutriţională – cea mai frecventă; debut după 4+6 luni la sugarul născut la termen, după 1-3 luni la prematur, consecinţa aportului inadecvat de Fe; acelaşi mecanism este incriminat şi în apariţia clorozei tinerelor fete, la care se adaugă pierderile menstruale de fe.
2.    Anemia prematurului – survine precoce, în primele 7-10 săptămâni de viaţă, cauzată de scurtarea vârstei gestaţionale; nu este o anemie feriprivă
3.    Anemia posthemoragică cronică – reversibilă sub feroterapie în condiţiile rezolvării manifestărilor hemoragice. Hemoragia digestivă (hernie hiatală, ulceraţii gastroduodenale, diverticulită, parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistică nocturnă etc, sunt cauzele unei balanţe negative a Fe, ce induc iniţial o stare sideropenică, apoi o anemie feriprivă manifestă.
4.    Anemia feriprivă din alergia la laptele de vacă – controversată; consecinţă a enteropatiei exsudative şi hemoragice, indusă de alergia la proteinele laptelui de vacă.
5.    Hemosideroza pulmonară – rară, primară sau secundară ( pneumopatie hemoptoică cronică, stenoză mitrală, distrofie constituţională a ţesutului elastic, LES, poliarterită nodoasă, granulomatoză Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoidă etc.) se defineşte prin hemoragie pulmonară intraalveolară recidivantă. Determină o anemie hipocromă hiposideremică severă, consecutivă sechestrării importante şi ireversibile de Fe hemosiderinic în sectorul pulmonar, pe de altă parte, tablou de insuficienţă respiratorie cronică progresivă, secundară fibrozei pulmonare evolutive. Biologic: anemie feriprivă gravă+ prezenţa în spută a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar evidenţiază imagine caracteristică de infiltraţie pulmonară alveolară microgranulică şi fibroză perihilară,  adenopatie hilară. Testele funcţionale respiratorii relevă o insuficienţă funcţională restrictivă. Explorarea cu 59Fe evidenţiază acumularea pulmonară a radioactivităţii, ca dovadă a sechestrării pulmonare a acestuia. Anemia este progresivă, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie şi transfuzii. Corticoterapia şi medicaţia imunosupresoare asigură ameliorări episodice, fără a influenţa notabil prognosticul sever al bolii.
6.    Anemia nutriţională cu hiposideremie şi hipocupremie – apare la sugarul cu malnutriţie severă, asociază anemie, retard psihomotor şi staturo-ponderal importanmt, neutropenie. În patogenia ei este evocată tulburarea sintezei de ceruloplasmină (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu.

Diagnostic pozitiv

 confirmarea diagnosticului de anemie: Hb ,  Ht, nr. hematii ;
 caraterizarea morfologică: hipocromă, microcitară;
 dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a transferinei , feritina serică , reacţia Perls medulară negativă.
 proba terapeutică cu preparate de Fe – criza reticulocitară la 5-7 zile, normalizarea parametrilor eritrocitari.

Diagnosticul  diferenţial se impune cu alte anemii hipocrome:
 hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria parixistică nocturnă);
 blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice;
 anemii sideroblastice congenitale şi dobândite;
 anemii hipocrome din dezordini cronice ( infecţii, boli de colagen, neoplazii etc.).

- Diferenţierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia f. accentuată, microcitoza şi anizocitoza mai importante, prezenţa de eritrocite cu punctaţii bazofile, hiperreticulocitoza şi eritroblastoza, ca şi electroforeza patologică a Hb pledează pentru talasemie.
- Diferenţierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificilă, tabloul hematologic fiind identic; scăderea CTF şi prezenţa excesivă de Fe  în macrofagele medulare permit diferenţierea.
- Anemiile sideroblastice – rare în pediatrie, prezintă un martor citologic specific – eritroblastul inelar + Fe plasmatic şi eritroblastic crescute.
- Atransferinemia congenitală – anemie hipocromă microcitară severă, cu debut neonatal, se diferenţiază de a.f. prin absenţa aproape completă a Fe plasmatic în discordanţă cu hemosideroza tisulară.

Elemente de diagnostic diferenţial în anemiile hipocrome

Tip de anemie    Feritina serică (g/l)    Fe seric (g/100ml)    CTF (g/100ml)    CST (%)    Hemosiderină
                    macrofage    Sideroblaşti(%)
Normal    30 - 142    65 - 185    250 - 450    20 - 45    +/++    30 - 80
a. feriprivă                    0    <10
Talasemie        /N    /N    /N    N/    N/
a. inflamatorii    N/            N/        
a. sideroblastice            N/    N/        Inelar 
Atransferinemie congenitală                N/        


Tratament

Profilaxia anemiei feriprive are în vedere:
 alimentaţia corectă şi tratamentul anemiei feriprive a gravidei;
 ligatura tardivă a cordonului ombilical (creşte cu 40-50 ml capitalul de Fe);
alimentaţia corectă a sugarului, cu preferarea alimentaţiei naturale în primul trimestru şi diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentaţi artificial), corectă, cu preparate alimentare cu conţinut crescut de proteine animale şi implicit de Fe;
 suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau prin preparate medicamentoase, asigurând o doză de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feriprivă (prematuri, gemeni, malnutriţi, sugari alimentaţi artificial, cu tulburări digestive trenante sau cu infecţii repetate); se evită administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales în lipsa unei suplimentări adecvate cu vit. E, din cauza riscului declanşării unei anemii hemolitice prin picnocitoză.

Tratamentul curativ
Mijloace terapeutice: măsuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzională.
Obiective:
-    corecţia anemiei;
-    reconstituirea rezervelor de Fe;
-    înlăturarea cauzei sideropeniei.

Principii:
- feroterapia este indispensabilă (singura eficientă), calea de elecţie fiziologică fiind cea orală; necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; ţinând cont de toleranţa defectuoasă a preparatelor de Fe administrate per os, cantitatea maximă pe doză se limitează la 50-100 mg Fe++, iar doza pe 24h la 100-300mg.; doza totală de Fe se calculează după formula:  , unde Fe de rezervă este 27% din capitalul feric total (75ml/kg), rata de absorbţie este 10-25%, iar deficitul de Fe hemoglobinic este produsul deficit de Hb (g/dl)xGx3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. încă 6-8 săptămâni după corectarea constantelor hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor marţiale).
- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitivă a afecţiunii (corectarea greşelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, înlăturarea cauzelor de sângerare prelungită.
- transfuziile de masă eritrocitară se rezervă formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu simptomatologie hipoxică evidentă.
Tratamentul dietetic al anemiei feriprive
- alimentaţie naturală (deşi cu conţinut scăzut de Fe, rata de absorbţie a Fe din l.u. este 50%, faţă de 12% din l.v.).
- evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil asupra absorbţiei Fe.
- când alimentaţia naturală nu e disponibilă, alimentaţia artificială - cu preparate de l. praf fortifiate cu Fe.
- diversificarea cu preparate de carne (rată de utilizare a Fe de 20 de ori mai bună decât din vegetale), cereale, pireuri de fructe şi legume fortifiate cu Fe;
- evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbţiei Fe.
Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive
1.    pentru administrare orală: săruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat), cu un conţinut de 20-30% Fe elemental şi o rată de utilizare a Fe crescută; se administrează între mese, pentru evitarea inhibiţiei absorbţiei de către fitaţi sau fosfaţi. Efecte adverse: dureri epigastrice, vărsături, diaree sau constipaţie; rar, intoxicaţia cu Fe, manifestată prin: hematemeză, melenă, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, comă. Tratament: întreruperea administrării de Fe, spălătură gastrică cu apa bicarbonatată, chelatori de Fe (desferioxamină), suţinerea funcţiilor vitale.
2.    pentru administrare parenterală: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, conţin Fe feric, lent absorbabil de la locul injecţiei şi utilizabil pentru hemoglobinsinteză timp de 3-4 săptămâni. Doza totală se calculează după formula:
 , unde volumul de sânge este 80ml/kg corp, 3,4 este conţinutul în mg de Fe al unui gram de Hb şi 1,5 este factorul de corecţie pentru asigurarea refacerii Fe de rezervă; practic, doza totală este deficitul de Hb x G x 4. Această  doză se administrează fracţionat:
-    25mg/doză, sub 5 kg;
-    50mg, între 5-10 kg;
-    100 mg,
administrarea se face profund i.m., în Z, schimbând de fiecare dată locul injecţiei, ritmul fiind de o injecţie la 2-3 zile interval.
Indicaţii (restrânse):
-    intoleranţa digestivă absolută;
-    deficit de absorbţie a Fe;
-    afecţiuni digestive ce contraindică terapia per os: boala ulceroasă, RCUH;
-    inconsecvenţa şi indisciplina la tratament a pacientului;
-    deficit de fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.
Reacţii adverse:
-    reacţii generale: reacţie anafilactică, adenosplenomegalie reacţională, febră, hTA, bradicardie, sdr. artralgic şi mialgic, cefalee, vărsături, sdr. urticarian;
-    reacţii locale: durere locală, tromboflebită, impregnaţie pigmentară cutanată, fibrosarcom.

Conţinutul în Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Medicament     Forma de prezentare    Substanţa activă     Concentraţie de Fe elemental
Glubifer
    Drajeuri 100mg    Glutamat feros    21 – 22%
Neoanemovit
    Sirop 3%    Gluconat feros    10 - 12%
Ferronat
    Suspensie 3%    Fumarat feros    30%
Ferro-gradumet
    Tablete 525mg    Sulfat feros    20%
Ferrum Hausmann    Sirop    Complex de hidroxid feric – dextrină    30%
Fier polimaltozat    Fiole 100mg/2ml    Hidroxid feric polimaltozat    30%
Jectofer    Fiole 650mg/2ml    Fe-sorbitol – acid citric - dextrină    15%

Efectele hematologice ale tratamentului cu Fe:
  normalizarea enzimelor intracelulare în primele 12 – 24 h;
  răspunsul hematopoietic medular la 38 – 48 h;
  declanşarea crizei reticulocitare după 5 – 7 zile (trat. p.o.);
  creşterea progresivă a concentraţiei de Hb cu 0,1 – 0,4 g/zi în primele 2 – 3 săptămâni, ulterior mai lent;
  normalizarea completă a tabloului eritrocitar în 3 – 5 săptămâni de tratament;
  reconstituirea depozitelor la 1 – 3 luni de la iniţerea terapiei marţiale.

Evoluţia şi prognosticul anemiei feriprive sunt favorabile, cu condiţia înlăturării cauzei generatoare. Formele uşoare au tendinţa la autocorecţie prin creşterea absorbţiei fierului şi reconstituirea rezervelor, realizabilă în condiţiile unui aport adecvat de Fe. Lipsa răspunsului  la tratamentul cu Fe ridică problema:
-  corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afecţiuni inflamatorii, boli hepatice sau renale etc.)
-  justeţei prescripţiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata);
-  respectării indicaţiilor terapeutice;
- existenţei unor boli asociate sau complicaţii nerezolvate (sângerare, enteropatie exsudativă şi/sau hemoragică, malabsorbţie, carenţă asociată de acid folic).
Complicaţii:  ţin de severitatea anemiei (insuficienţa cardiacă) sau de severitatea carenţei de Fe (infecţii recurente, dismenoree, gastroenteropatie exsudativă sau hemoragică).


ANEMII APLASTICE

Definiţie: anemia aplastică este o stare patologică tradusă pe plan hematologic prin pancitopenie, determinată de reducerea globală a ţesutului hematopoietic funcţional. Anemia hipoplastică este o entitate nosologică înrudită, cu mecanism de producere identic, dar cu limitarea tulburării medulare la seria eritroblastică, cea granulocitară şi megacariocitară fiind indemne – expresia hematologică este anemia izolată (pure red cell aplasia). Aceste anemii fac parte din categoria insuficienţelor medulare, definită ca perturbarea funcţională a măduvei osoase în producţia şi/sau eliberarea celulelor sanguine mature.
Factori etiologici dovediţi:
 agenţi chimici: benzenul şi compuşii săi, cloramfenicolul (antibiotic derivat benzenic), sulfonamidele, fenilbutazona, produse organice de arseniu, săruri de aur etc.
  agenţi infecţioşi: virusuri hepatitice, mononucleoza infecţioasă, gripa, tbc cu mycobacterii tipice şi atipice, bruceloza etc.
  radiaţii ionizante.
  leucemia – în 1-5% din cazuri anemia aplastică evoluează spre leucemie, fie prin persistenţa stimulului patologic ce declanşează iniţial aplazia, apoi, progresiv, leucemia, fie prin eliberarea de către celulele leucemice a unor factori aplazianţi.
  hemoglobinuria paroxistică nocturnă – în  25% din cazuri declanşează o anemie aplastică.
  sdr. ereditare ( diskeratosis congenita, sdr. Schwachmann – Diamond) sunt frecvent însoţite de anemie aplastică, respectiv hipoplastică.
  sarcina – este frecvent incriminată în apariţia anemiei aplastice (reversibilă odată cu întreruperea acesteia, prematură sau la termen).
  factori necunoscuţi – 50-63% sunt idiopatice.
Tablou clinic
Debut insidios cu astenie, fatigabilitate, paloare. În perioada de stare apar manifestările anemiei, leucopenie şi trombocitopeniei, respectiv paloarea cu nuanţă gălbuie, purpura cutaneo-mucoasă simplă sau hemoragică (peteşii cutanate şi gingivo-labiale, echimoze, epistaxis, hemoragie gastro-intestinală, menoragie etc.) şi infecţiile, predominant bacteriene, cu diverse sedii. Examenul obiectiv nu evidenţiază adeno – hepato - splenomegalie.
Laborator
Hemograma:
- pancitopenie cu anemie severă normocromă normocitară, uneori macrocitară, cu morfologie eritrocitară normală.
- reticulocitopenia – constantă, sub 20000/mmc.
- granulocitopenia;
- trombocitopenia – apare precoce, se însoţeşte de prelungirea timpului de sângerare, iretractibilitatea cheagului, teste de fragilitate capilară pozitive.
- punctatul medular – celularitate redusă; Fe medular excesiv;
- examenul bioptic medular – prezenţa şi gradul de extensie a aplaziei medulare şi afectarea arhitectonicii medulare (leziuni stromale, afectare a microcirculaţiei) + exsudate fibrinoase, plasmocite, infiltraţii limfoide, osteoporoza, formarea de reticulină.

ANEMII HIPOPLASTICE

A.  Anemii hipoplastice congenitale
Anemia hipoplastică congenitală Blackfan – Diamond
Etiologie – neprecizată, probabil determinată ereditar, cu transmitere AR.
Patogenie – insuficienţă a răspunsului la eritropoietină a celulelor progenitoare eritroide, probabil consecutiv acţiunii unor inhibitori limfocitari, cu efect predilect pe formarea coloniilor eritroide.
Clinic – debut după vârsta de 6 luni (rar neonatal, excepţional la vârsta şcolară).
    - simptomatologia anemiei + malformaţii congenitale diverse: fenotip turnerian, facies caracteristic (hipertelorism, buze groase), anomalii digitale (police trifalangian), malformaţii congenitale cardiace, renale, osteocondrodistrofie etc.
Hematologic – anemie normocromă normocitară;
        - reticulocitopenie marcată.
Examenul medular – eritroblastopenie severă, seria eritroblastică fiind reprezentată, aproape exclisiv, prin proeritroblaşti. Hemosiderina medulară – în exces.
Persistenţa caracterelor eritrocitare fetale:
-    macrocitoză;
-    creşterea concentraţiei de HbF;
-    prezenţa antigenului eritrocitar  i.
Eritropoietina serică crescută.