În vederea asigurării unui rezultat optim al terapiei antiretrovirale se recomandă:
-    Asigurarea calitãţii schemei terapeutice;
-Frecvenţa corectã a seriilor
-    Interpretarea corectã;
-    Luarea în considerare a unor factori care pot influenţa rãspunsul terapeutic.
     Impedimentele tratamentului antiretroviral
-    Folosirea pe scară largã a inhibitorilor reverstranscriptazei virale, s-a soldat cu apariţia unor mutante genotipice rezistente, ceea ce impune decelarea acestora prin tehnici adecvate de biologie moleculară:
-    actualele combinaţii terapeutice nu garantează vindecarea, ele având şi reacţii adverse;
- testele pentru stabilirea sensibilitãţii/rezistenţei virusului cu care este infectată fiecare persoană, medicamentele, testele pentru monitorizarea tratamentului, sunt scumpe.

2.    MEDICAMENTE   CARE   RESTABILESC   FUNCŢIA   SISTEMULUI IMUN

Terapia de restaurare a răspunsului imun constituie un obiectiv esenţial ţinând seama de implicaţiile infecţiei cu HIV asupra răspunsului imun, îndeosebi a imunităţii celulare dar şi a celei umorale. Efectele favorabile determinate de terapia antivirală asupra imunităţii sunt extrem de limitate atât ca efect cât şi ca durată.
În tabelul 4 sunt înscrişi imunomodulatorii în experimentare clinică
în SUA; diversitatea acestor substanţe în majoritate stimulante ale imunităţii şi experienţa limitată face ca opiniile să se reducă la cei care le-au experimentat, destul de puţin numeroşi (tabelul 4).
În literatura de specialitate au apărut două studii în care sunt subliniate efectele pozitive ale Ampligenului asupra HIV şi a tulburărilor imunităţii induse de HIV ca şi efectul sinergic şi reducerea dozei necesare de azidothymidină (AZT) în tratamentul infecţiei cu HIV. Un alt preparat care pare a fi promiţător în practica clinică este granulocyte macrophage-colony stimulating factor, GM – CSF, un hormon uman glicoproteină, care are atât proprietatea de a întări răspunsul imun ca şi cea antivirală (anti-HIV).
În prima experimentare clinică a GM-CSF recombinat s-a observat creşterea leucocitelor circulante pe perioada administrării şi scăderea la încetarea tratamentului; este de reţinut că GM-CSF nu stimulează limfocitele T4, dar stimularea leucocitelor poate fi utilă în combaterea infecţiilor oportuniste.
Asocierea GM-CSF cu zidovudina (AZT) a dus la evidenţierea unui efect sinergic. Alfa-interferonul recombinat a fost de asemenea utilizat cu succes în terapia sarcomului Kaposi dar se pare că eficienţaacestui tratament se limitează la stadiile iniţiale de sarcom Kaposi în care limfocitele T4 se păstrează încă în număr de peste 400/mm3; la bolnavii cu sarcom Kaposi care au răspuns la terapia cu alfa-interferon s-a observat şi un efect antiviral (HIV) atestat prin cultura virusului din sânge. În asociere cu zidovudina, alfa-interferonul s-a dovedit a fi un puternic inhibitor al HIV.
Tabelul 4
Imunomodulatori în experimentare clinică (3)

Denumirea medicamentului    Acţiunea in organism    Observaţii
Ampligen    Anti-HIV induce producţia de interferon, activează  celulele  killer naturale, augmentează un mecanism antiviral celular    Modifică funcţiile imuno şi semnele clinice. Se  aplică  la  bolnavi care încă nu au dezvoltat  SIDA/AIDS
Imunoglobuină Antiinterferon    Se leagă cu acid-labil alfa-interferon care are niveluri   în   exces  în sîngele bolnavilor infectaţi cu HIV (ARC şi SIDA/AIDS), restaurează funcţia imună normală    Este   în   faza    I    de experimentare clinică
GM-CSF    Reglează dezvoltarea şi funcţia celulelor sistemului imun inclusiv a granulocitelor şi macrofagelor    Creşte numărul leucocitelor după 14 zile de administrare i.v.; la încetarea tratamentului numărul leucocitelor scade.
Imreg-1    Stimulează producţia de interleukină 2 interferon şi alţi reglatori biologici şi modifică capacitatea funcţională a celulelor T helper    În ARC şi SIDA/AIDS modifică funcţia imună şi unele semne clinice şi scade rata de progres a bolii. Nu are efecte toxice. Se va încheia în curând faza a 3-a a studiului în ARC şi SIDA/ AIDS.
Imuthiol    Agent metal chelator induce diferenţierea celulelor T şi maturarea    Produce modificări clinice la bolnavii cu ARC şi SIDA/ AIDS, creşte nivelul limfocitelor T4 dar nu modifică semnificativ alte funcţii imune.
Alfa-1                 interferon    Efect anti-HIV îndeosebi la persoanele pozitive pentru anticorpi anti-HIV asimptomatice    Produce rcducerea parţială sau totală a tumo-rilor din SK
Interleukin- 2    Mijloc de stimulare a pro-liferării limfocitelor T şi restaurarea funcţiei imune    În studiile clinice nu s-a probat efectul presupus, se studiază eficienţa în asociaţie cu zidovudina (AZT)
Isoprinosine    Efect imunomodulant şi antiviral in vitro    În studii dublu-orb la bolnavii cu ARC, Isoprinosina a produs creşterea numărului celulelor NK şi celulelor T4 care persistă luni după încetarea tratamentului
Tumor necrosis factor (TNF) şi gama-interferonul    Nu se cunoaşle precis mecanismul    TNF singur a fost aplicat în SK. În combinaţie cu alfa-interferonul, se experimen-tează faza I clinică în ARC

O metodă de a combate SIDA/AIDS este de a administra medicamente capabile să inducă producerea de alfa-interferon propriu în organism. Ampligenul (ARN sintetic) şi Imreg-1, o peptidă derivată din leucocitele umane, sunt două medicamente, care realizează stimularea de alfa-interferon propriu şi pe lângă aceasta ambele declanşează şi alte răspunsuri biologice imune în organism.
S-a încercat terapia asociată a zidovudinei (AZT) cu transplantul de măduvă; metoda este limitată de necesitatea de a avea un geamăn identic neinfectat care să servească ca donator (3).

3.    MEDICAMENTE PENTRU TERAPIA INFECŢIILOR
OPORTUNISTE

Terapia infecţiilor oportuniste este deosebit de importantă întrucât infecţiile oportuniste sunt în majoritatea cazurilor de SIDA/AIDS cauza directă de deces.
Acest tratament trebuie diferenţiat şi adaptat, în funcţie de etiologie (bacteriană, fungică, virală, parazitară). Tratamentul este precoce, agresiv şi prelungit.
În tabelul 5 este prezentat sintetic stadiul terapiei actuale în infecţiile oportuniste, unele date recente vor fi expuse în continuare.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii o dezvoltă 60-80% dintre bolnavii cu SIDA/AIDS constituit şi în majoritate supravieţuiesc primului episod dar mai mult de jumătate decedează în cursul anului următor; se utilizează două modicamente: Cotrimoxazolul (trimetroprim asociat cu sulfametoxazol) şi Pentamidina, amândouă eficiente dar cu efecte adverse în 50% din cazuri chiar la administrarea parenterală, ceea ce limitează efectele favorabile. Administrarea Pentamidinei în aerosoli a dus la rezultate foarte bune şi a îndepărtat practic reacţiile adverse.
Administrarea i.v. a unui medicament anticanceros în experimentare Trimetrexate asociat cu acid folic (întrucât Trimetrexate blochează acidul folic) s-a dovedit eficient în terapia pneumoniei produsă de Pneumocystis carinii la 370 bolnavi.
Tabelul 5
Tratamentul infecţiilor oportuniste
Microorganismul    Infecţiile cele mai curent determinate    Tratamentul
1. Paraziţi:        
Cotrimoxazol sau Pentamidină   (Lomidine)                                   Sulfadiazină                             Pyrimethamină   mai   rar Cotrimoxazol;   Sulfadoxinã  + Pirimetamină
Nu există tratament eficace                              Mai puţin eficace Spiramicinã  (Rovamicină)                                                                      Nu există tratament eficace
Tiabendazol (Mintezol)
Pneumocystis carinii    Pneumonie     
Toxoplasma gondi    Cerebrală
Pneumopatie
Febră-adenopatie    
Cryptosporidium    Diaree cronică    
Isospora belli     Diaree    
Anquille (Strongyloides : stercoralis)    Diaree
 SNC    
Bacterii:        
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium intracellu-larae
Salmonella non typhi     Tuberculoză pulmo-nară ganglionară sau diseminată.
Tuberculoză pulmo-nară ganglionară sau diseminată
Diaree   Febră    Antituberculoase clasice

Nu există tratament eficient

Ampicilină,  Cloramfenicol
Virusuri    Retinită
Encefalită
Pneumonie interstiţială
Enterocolită
Ulceraţii cutano- mucoase
Enterocolită
Febră
Adenopatii
Encefalită    
Nu  există  tratament; în
 experimentare
Foscarnet DIIPG                        Acyclovir  (Zovirax)

Nu există tratament
Nu există tratament
Citomegalovirus        
Herpes simplex        
Virusul Epstein-        
Barr        
Papovavirus        
Ciuperci:        
Cryptococcus
neoformmans
Candida albicans    Pneumopatie Meningoencefalită Infecţii bucale Esofagită Septicemie    Itraconazol, Amfotericină   B (Fungizone)                                       5 fluorocytozină (Ancotil) Ketoconazole (Nizoral)

Spre deosebire de pneumonia cu P. carinii este de notat că terapia curentă pentru multe infecţii bacteriene care ameninţă viaţa bolnavilor cu SIDA/ AIDS, de exemplu cele provocate de Mycobacterium avium, este inadecvată intrucât această bacterie care provoacă infecţii de tip tuberculos este rezistentă la medicaţia antituberculoasă uzuală. Un alt parazit oportunist cumplit este Cryptosporidium care produce o diaree apoasă incontrolabilă la bolnavii cu SIDA/AIDS care sfârşesc prin a muri datorită malnutritiei şi deshidratării.
Aceste infecţii evoluează în maniera citată datorită faptului că sistemul imun este depresat, incapabil să acţioneze asupra acestor agenţi infecţioşi.

4.    TERAPIA ANTITUMORALĂ
(TRATAMENTUL TUMORILOR SECUNDARE)

Acest tratament comportă o grijă deosebită, schemele sale depinzând de natura tumorii, de gradul de agresivitate, stadiul şi statusul imun.
Se impune prudenţă la aplicarea chimioterapiei şi a radioterapiei, pentru a evitaaccentuarea imunodepresiei profunde cumulate (prin factori imunosupresivi prezenţi în orice formă de malignitate şi prin depresia HIV - indusă a imunităţii).
Tumorile care se asociază cu SIDA/AIDS: sarcomul Kaposi  şi limfomul malign necesită o apreciere terapeutică în contextul bolii de bază.
La mulţi bolnavi sarcomul Kaposi nu produce decesul şi prognosticul este grevat de imunodeficienţă. În mod exceptional boala se mamfestă masiv la nivelul plămânilor sau abdominal, determinând  hemoragii   importante.
Nodulii Kaposi izolaţi pot fi trataţi prin iradiere, repetată dacă este necesar. Edemul în general ca şi edemul feţei şi leziunile din cavitatea bucală pot fi de asemenea, tratate prin iradiere ca şi leziunile sângerânde de la palat, penis, membrele inferioare. Chimioterapia intralezională cu Vinblastină este dureroasă şi nu dă rezultate mai bune decât iradierea. SK care progresează rapid poate fi tratat cu imunoterapie şi chimioterapie. Se asociază interferonul alfa în doze mari cu Etoposide (UP-16) sau Vinblastină, obţinându-se răspuns favorabil în 30-80%, dar remisiunile sunt incomplete şi de scurtă durată.
Tratamentul limfomului este dificil, chimioterapia produce remisia unipasageră, iradierea adânceşte imunodeficienţa iar infecţiile oportuniste grăbesc sfârşitul.
Metodologia terapeutică care-şi face loc este asocierea constantă a medicaţiei etiologice anti-HIV sau anti-germeni oportunişti cu medicaţie imunomodulantă şi de restaurare a imunităţii.

5.    TRATAMENT  NUTRITIONAL  ŞI  DE RECUPERARE

Nutriţia trebuie să fie hipercalorică, hipolipidică, lipsită de lactaze. Etapele şi indicaţiile asistenţei nutritive ale pacientului HIV-pozitiv:
-    dietă oralã corectã - când pierderea în greutate este moderată şi sub 10%;
-    tratament medicamentos - pentru stimularea apetitului şi tratarea anorexiei;
-    nutriţia enterală - când pierderea în greutate este peste 10% sau albulinemia este sub 3 g/dl;
-    nutriţia parenteralã - când există tulburări digestive severe, când nutriţia enteralã este imposibilă şi ineficace.
Terapia de recuperare constă în fiziokinetoterapie.
Înainte de a încheia capitolul ,,tratament", menţionăm, cu titlu informativ, o posibilã cale terapeuticã de viitor, prin introducerea în organism, a unui virus HIV standard ,,defectiv", competitiv cu virusul natural în ,,ocuparea" limfocitului.
BIBLIOGRAFIE:

1.    CONSTANTIN VOICULESCU: - „Actualităţi în infecţia HIV/SIDA”, Ed. Medicală, Bucureşti, 2000;
2.    CUPŞA A., BULUICEA D.: - „Infecţia cu HIV la copii şi adulţi” – Ed. Universitaria, Craiova, 1995;
3.    CUPŞA A. – „Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane” – Ed. Universitaria, Craiova, 2997;
4.    PĂUN LUDOVIC – „Infecţia cu HIV”, Ed. Medicală, 1989.