1         Modul de manifestare a Accidentului Vascular Hemoragic
 
Simptomatologia clinică a hemoragiei cerebrale este diferită, în raport cu masivitatea sângerării, cu localizarea ei şi mortalitatea de debut (supraacută, acută sau subacută). În majoritatea cazurilor (2/3) are un debut brusc, dar există şi cazuri în care instalarea poate avea un caracter progresiv. Semnele prodromale există în aproximativ 30% din cazuri, constând din: cefalee, ameţeli intermitente, fenomene vizuale sub forma unor obnubilări pasagere ale vederii, dizartrie, parestezii, pareze fruste, vărsături. Semnele premonitorii preced cu câteva ore, pana la 1-3zile, instalarea ictusului propriu-zis.  
   Perioada de stare:
1)Hemoragia cerebrala supraacută:
-    reprezintă aspectul cel mai frecvent întâlnit 40-60% din majoritatea cazurilor;     
-    ictusul apoplectic se declanşează dramatic, fără semne premonitorii, de obicei la un bolnav in jurul vârstei de 50 de ani, pletoric sau obez, hipertensiv sau ateromatos;
-    de obicei momentul vasculocerebral se instalează în timpul zilei în plină activitate;
-    filmul clinico-evolutiv ar fi următorul:brusc,pacientul are o intensă cefalee, duce mâna la cap, rosteşte câteva cuvinte ininteligibile, după care îşi pierde cunoştinţa si cade pe locul unde se află;                                                             
-    starea comatoasă domină tabloul clinic: coma este mereu profundă (stadiul III sau IV), mascând parţial simptomatologia focală;                        
-    bolnavul este areactiv atât la stimuli verbali cât şi la cei nociceptivi
-    la examenul obiectiv, prezintă un facies vultuos, care împreună cu obezitatea caracteristică multor bolnavi constituie aşa numitul „habitus apoplecticus”;      
-    redoarea cefei apare destul de frecvent prin revărsarea sângelui în spaţiile  subarahnoidiană;
-    se observă intense fenomene respiratorii de tip Cheyne-Stokes, bronhoplegie, acumulare de mucozităţi în arborele respirator, cu respiraţie stertoroasă, chiar edem pulmonar;
-    hipertermia iniţială este centrată prin distensia ventriculară care comprimă centrii termoreglatori diencefalici;
-    ea poate creşte ulterior în raport cu gravitatea accidentului vascular şi cu eventuale complicaţii care pot apărea (pulmonare, infecţii urinare);            
-    o febră care depăşeşte 400C este un semn de pronostic nefavorabil;                      
-    se mai poate observa: oscilaţii ale tensiunii arteriale, tahicardie sau bradicardie, tulburări de deglutiţie, abolirea reflexului cornean, transpiraţii profuze, globii oculari prezintă o deviere de partea opusă membrelor paralizate, strabism divergent sau mişcări dezordonate de plutire asincronă a ochilor;                          
-    apare evidentă o asimetrie facială datorită unei paralizii faciale de tip central manifestându-se prin hipotonia unei hemifeţe;                       
-    se mai observă „pânzei de corabie” (obrazul de partea paralizată se ridică la fiecare expiraţie) şi „semnul pipei” (la fiecare expiraţie aerul este eliberat prin comisura bucală hemolaterală paraliziei);

1 -    manifestarea neurologică cea mai obişnuită este deficitul motor de modelul hemiplegiei flasce, dar există şi situaţii în care se constată o spasticitate în jumătatea paralizată de la început;
-    această situaţie poate sugera fie o hemoragie intraventriculară fie un accident cerebro-vascular anterior;
-    în cazul in care se observă o hemiplegie bilaterală, intră în discuţie fie o hemoragie ventriculară fie o hemoragie masivă la nivelul trunchiului cerebral;            
-    în cazul unei hemiplegii ne orientăm după urmatoarele: la ridicarea pasivă a membrelor, cele de pe partea hemiplegică cad inerte pe planul patului;hipotonia obrazului de partea paralizată;  
-    compresiunea înaintea tragusului sau a globilor oculari cauzează apariţia unei grimase numai de partea sănătoasă;  
-    existenţa semnului Babinski homolateral cu hemiplegia, dar poate apărea şi bilateral în cazul unei hemoragii ventriculare;
-    uneori pupila este midriatică de partea focarului hemoragic;  
-    examenul oftalmoscopic poate evidenţia modificările vasculare caracteristice hipertensiunii aterosclerotice;                                             
-    în coma vasculară bolnavul mai poate prezenta: retenţie sau incontinenţă vezicală, oligurie, albuminurie, glicozurie;
-    LCR-ul este sanguinolent în 60-70% din cazuri;                                              
-    semne clinice de agravare sunt: reducerea progresivă a valorilor tensionale, bradicardie, inversarea ritmului respirator, hipotonia musculară generalizată cu abolirea globală a reflexelor osteotendinoase si cutanate;             
-    tulburările trofice pot apărea destul de precoce,sub forma unor zone roşietice cutanate, edeme, flictene, escare de decubit in partea paralizată;
-    hemoragia cerebrală supraacută are o evoluţie rapidă ajungând la exitus intr-o perioadă de timp de câteva ore pana la 1-3zile.
2)Hemoragia cerebrală acută:  
•    are de asemenea un debut brusc, dar mai puţin dramatic, cu sau fără semne prodromale;
•    simptomul inaugural este cefaleea de mare intensitate, după care rapid se instalează o comă mai puţin profundă decât la forma precedentă, dar care se poate agrava progresiv;
•    simptomatologia vegetativă are o exprimare mai redusă;                                     
•    examenul neurologic obiectiv evidenţiază semnele focale;                       
•    intensitatea stării comatoase este fluctuentă,uneori intravescentă cu accentuarea simptomatologiei vegetative, evoluând spre exitus intr-o perioadă de câteva zile;  
•    există şi cazuri cu o evoluţie favorabilă spre recăpătarea cunoştinţei, dar cu o persistenţa deficitului motor hemiplegic.
3)Hemoragia cerebrală subacută:   
•    prezintă mai frecvent fenomene premonitorii decât formele precedente, cărora le succede o stare de obnubilare asociată cu nelinişte;                                         
•    examenul neurologic demonstrează existenţa unui deficit senzitivo-motor pe un hemicorp;
•    starea comatoasă lipseşte intr-o treime din cazuri;                                             
•    în majoritatea cazurilor are o evoluţie favorabilă dar, uneori, tulburările, atât cele de cunoştinţa cât şi cele focale, se intensifică ducând la exitus;           
•    alteori evoluţia este ondulantă cu ameliorări şi intensificări ale simptomatologiei;
•    acest tip de hemoragie cerebrala subacută se pretează cel mai mult la diagnosticul diferenţial cu atacul ischemic cerebral.