1                    Totul despre Sida si infectia cu HIV






Ce este HIV ?

        HIV ( Human Immunodeficiency Virus ), respectiv virusul imunodeficienţei umane, face parte din clasa retrovirusurilor, familia Lentivirinae. El determină, în timp, deteriorarea gravă a imunităţii persoanelor pe care le infectează. Acest virus a fost descoperit în anul 1983 în Franţa de către doctorul Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Descoperirea acestuia a fost confirmată un an mai târziu în America de către doctorul Robert Gallo de la Institutul de Cancer din Bethesda.
        De atunci şi până în prezent cercetătorii au identificat două tipuri de HIV, denumite HIV -1 şi HIV -2. Acestea au o răspândire inegală pe glob , HIV 1 fiind mult mai des întâlnit.
        Astăzi se ştie că HIV -1 are o mare variabilitatea genetică, ceea ce a dus la o clasificare a sa într-un grup major M, care cuprinde subtipuri notate de la A la I şi un grup mai restrâns O ( outlier). În România, predomină subtipul F, care mai poate fi întâlnit cu o pondere mare în America de Sud, Africa Centrală şi Thailanda.
        Ca toate retrovirusurile, HIV -1 are în structura sau un ARN ( acid ribonucleic) şi o enzimă ( reverstranscriptaza), care permite convertirea genomului ARN într-un provirus ADN, integrat în genomul celulei infectate.
        Celulele organismului uman dotate cu receptori CD4 sunt în principal:
            • limfocitele  T4 ( helper)
            • unele limfocite B
            • macrofagele
            • celulel epidermice Langherthas
            • celule epiteliale

        Ce este SIDA ?
        SIDA ( în franceză) sau AIDS ( în engleză) se traduce în limba română ca sindromul de imunodeficienţă dobândite.
        Sindromul înseamnă o sumă de manifestări de boală care pot fi întâlnite în diverse maladii.
        Imunodeficienţa se manifestă prin scăderea puterii naturale a organismului de a se apăra împotriva infecţiilor
        

- 2-

Imunitatea unui organism se dată de :
.        • celulele albe din sânge ( leucocitele) şi de alte celule din organism
        • anticorpii produşi de celulele albe.
        Imunodeficienţa care apare în SIDA se produce prin alterarea ambelor componente ale imunităţii.
        Spre deosebire de alte "imunodeficienţe" cu care omul se poate naşte sau prin care poate să treacă temporar, în cazul SIDA imunodeficienţă este dobândită prin infecţia cu HIV, care determină prăbuşirea imunităţii, în special prin distrugerea limfocitelor T4 . O persoană cu SIDA are imunitate compromisă , motiv pentru care pot apărea foarte uşor infecţii cu diverse virusuri, paraziţi, ciuperci, bacterii, care în mod obişnuit nu produc îmbolnăviri. Tot astfel se justifică şi apariţia unor cancere.  

        Cum se transmite infecţia cu HIV?

        La nivelul cunoştiinţelor actuale, se poate afirma că virusul imunodeficienţei umane, se transmite pe trei căi care recunosc mai multe variante:
        • prin sânge infectat
        • prin contact sexual infectat
        • vertical, respectv de la gravida infectată la nou-născut.

        • Transmiterea prin sânge infectat cu HIV
        Aceasta recunoaşte următoarele variante:
            • transfuzia de sânge sau produse din sânge necontrolat
            • injecţii cu ace şi seringi reutilizate, fără a fi în prealabil sterilizate
            • intervenţii invazive de orice fel cu instrumente tăioase sau care înţeapă şi care sunt murdărite de sânge ce poate proveni de la o persoana infectată cu HIV .
            • HIV se poate transmite şi prin transplant de organe, în cazul în care donatorul este infectat.
        Utilizatorii de droguri administrate intravenos îşi împumută adesea seringile, contribuind astfel la transmiterae infecţiei cu HIV de la unul la altul în cazul în care unul dintre aceştia este infectat.

- 3 -

        • Transmiterea HIV prin contact sexual
        În cazul contactelor sexuale întâmplătoare, cu persoane necunoscute, fără protecţie cu prezervativ, HIV se poate transmite pe orice cale: vaginală, anală, orală.
        Iniţial s-a crezut că SIDA este o boală a homosexualilor , primele cazuri de îmbolnăvire fiind recunoscute la aceştia. În prezent, predomină calea de transmitere heterosexuală, ambele sexe fiind expuse la risc în mod egal.
        Fertilizările artificiale cu spermă pot fi incriminate în transmiterea infecţiei cu HIV, dacă donatorul de spermă este infectat.

        • Transmiterea verticală sau perinatală
        O mamă infectată cu HIV riscă să  transmită infecţia propriului copil: în timpul sarcinii ( înainte de naştere); în timpul naşterii ; după naştere ( prin alăptare).
        Conform statisticilor publicate, riscul de transmitere a infecţiei cu HIV pe cale verticală variază, în funcţie de măsurile profilactice, între 12% şi 80%, fiind în medie de 25% pentru fiecare naştere în parte.

        • Alte riscuri prevăzute
        HIV recunoaşte aceleaşi căi de transmitere cu cele ale virusului hepatitei B , de aceea nu trebuie să fie folosite în comun periuţa de dinţi, lama de bărbierit, briciul, instrumentarul de maninchiură , aparatele depilatoare, alte obiecte de uz intim.
        Nu trebuie ignorate nici " frăţiile de cruce", tatuajele, perforarea urechii pentru cercei, "tăiatul sub limbă".

        • Cum se transmite HIV ?   
        În prezent este unamim acceptat că HIV nu se transmite prin urină, fecale, salivă, lacrimi, transpiraţie, secreţii nazale, dacă acestea nu conţin sânge infectat cu HIV în cantităţi vizibile cu ochiul liber. Tusea şi strănutul nu reprezintă nici un pericol.
        Pe baza experienţei acumulate până în prezent este sigur că nu există riscuri de transmitere a infecţiei cu HIV prin : strângere de mână; îmbrăţişare; folosirea în comun a locurilor de joacă, a jucăriilor, a rechizitelor, a tacâmurilor şi veselei, a WC-urilor şi a grupurilor sanitare; sărutul pe obraz; vizitarea unui bolnav de SIDA la spital
- 4 -

sau acasă; în cursul consultaţiilor medicale; în cursul relaţiilor de serviciu; în cursul jocurilor sportive; în bazinele de înot; prin conveţuirea în familie ( dacă se respectă normele elementare de igienă şi de protecţie sexuală).

        Receptivitatea
        Receptivitatea faţă de infecţia cu HIV este generală. Aceasta înseamnă că orice persoană se poate infecta cu HIV , dacă se expune riscului de infecţie, voluntar sau accidental.
        Categoria cea mai expusă infecţiei cu HIV este populaţia activă sexual şi în special tinerii, care , prin naivitatea caracteristică vârstei, se expun neprotejat.
        O altă categorie cu risc este cea a lucrătorilor din domeniul sanitar, îndeosebi cei care activează în specialităţi în care intră în contact cu sângele.
        Centrul de Control şi Prevenire a Bolilor din Atlanta, SUA, a prezentat în anul 1994 un studiu asupra riscului profesional de infectare cu HIV în rândul lucrătorilor din domeniul sanitar. Au fost prezentate mai multe cazuri de SIDA, sigur infectate prin expunere în timpul exercitării profesiei: 28 asistente medicale; 7 medici; 1 tehnician de dializă; 1 infirmieră; 1 femeie de serviciu. Sursa de infecţie au constituit-o în principal pacienţii bolnavi de SIDA , respectiv 72%, iar restul pacienţii infectaţi cu HIV asimptomatici.
        Factorii care influenţează riscul profesional de infectare cu HIV sunt:
        - durata contactului profesional cu persoane infectate;
        - stadiul infecţiei HIV a pacienţilor, care constituie sursa de infecţie pentru personalul sanitar ( sângele provenit de la un pacient cu SIDA este mai infectant decât cel provenit de la un pacient asimptomatic);
        - volumul de sânge infectat care a fost inoculat ( înţepătura cu un ac de seringă este mai periculoasă decât cea produsă de un ac chirurgical, deoarece primul conţine mai mult sânge).
        - calea de inoculare;
        - întinderea şi profunzimea leziunii accidentale;
        - frecvenţa inoculării;
        - procedurile care implică introducerea de ace în vene sau artere;
        - echipamentul de protecţie;
        - educaţia sanitară privind protecţia în timpul activităţii profesionale;
- 5 -

        - atitudinea postexpunere la infecţie ( administrarea de medicamente anti-HIV , imediat după expunere, poate reduce riscul de infectare cu aproximativ 80%).

        Testarea HIV
        Pentru a putea şti cu certitudine dacă o persoană este infectată cu HIV, ea trebuie să fie testată în acest sens. Testele utilizate ( ELISA) evidenţiază anticorpii anti-HIV pe care persoana testată îi produce dacă este infectată. Sunt nişte teste indirecte. Identificând anticorpii anti-HIV la o persoană, se poate spune că aceasta este sigur infectată.
        De la momentul infectării şi până la pariţia anticorpilor specifici anti-HIV se scurge un timp care poate varia de la câteva săptămâni până la 6 luni. Această perioada de negativitatea a testului HIV la o persoana infectată se numeşte "fereastră imunologică". De aceea, pentru a avea certitudinea unui test corect, acesta trebuie repetat şi la 6 luni de la ultima expunere cu risc infectant . Pentru confirmarea unui test HIV pozitiv se efectuează în laboratoare cu o dotare superioară testul Western Blot. Acesta este un test indirect , dar mult mai sensibil, mai laborios şi mai scump. Principiul pe care se bazează este de punere în contact a serului analizat cu antigene HIV purificate şi separate prin electroforeză. Testele care evidenţiază direct virusul sunt încă prea scumpe, motiv pentru care sunt utilizate în scopuri clinice restrânse.
     
1  Testele ELISA la copiii născuţi din mamele infectate cu HIV au o particularitate în interpretare. Aceasta pentru că toţi nou-născuţii din mame HIV pozitive sunt pozitivi la începutul vieţii, chiar dacă nu sunt infectaţi. Acest fenoomen apare deoarece anticorpii anti-HIV de la mamă traversează placenta şi ajung la copil. Cu timpul aceşti anticorpi, dispar. Dacă copilul nu este infectat cu HIV, în câteva luni testul său ELISA devine negativ.Dacă însă este infectat, acesta va începe să-şi producă proprii anticorpi specifici, iar testul ELISA rămâne pozitiv, chiar şi după 18 luni, perioada acceptată pentru ca un copil născut din mamă HIV pozitivă să se debaraseze de anticorpii preluaţi de la aceasta. De aceea interpretarea acestor teste trebuie să fie efectuată de personal calificat.

        Semne de boală în cadrul infecţiei cu HIV
        Infecţia cu HIV este considerată de majoritatea specialiştilor ca o infecţie cu incubaţie îndelungată. Mai simplu spus, din momentul infecţiei şi până la apariţia
- 6 -

semnelor de boala caracteristice pentru SIDA pot trece mulţi ani, în medie 10 ani.
        Evoluţia naturală a infecţiei cu HIV se caracterizează prin :
            • manifestări stadiale ( infecţia acută, ARC, SIDA )
            • prezenţa unor semne de boală determinate de HIV însuşi şi a altora datorate scăderii imunităţii ( infecţii oportuniste, cancere)
            • persistenţa pe viaţă a virusului în organismul pe care l-a infectat.
        Infecţia acută
        Apariţia şi evoluţia infecţiei acute cu HIV este necaracteristică şi, în general, favorabilă , motiv care , uneori , trece neobservată sau este uitată.
        După perioada infecţiei acute ( sau primare) urmează o perioadă variabilă în timp în care persoana infectată este total asimptomatică, dar contagioasă.
        În cadrul infecţiei acute pot fi întâlnite manifestările clinice:
        Generale : Febră; faringită; adenopatie; artralgii; mialgii; letargie; anorexie; scădere ponderală.
        Neurologice: Cefalee; dureri retroorbitare; menigoencefalită;neuropatie periferică; radiculopatie; nevrită brahială; sindrom Guillain -Barré; alterare a funcţiilor cognitive şi afective.
        Dermatologice: Erupţii cutanate eritematoase maculopapuloase; sindrom rubeoliform; urticarie; descuamare; alopecie; ulceraţii mucocutanate.
        Gastrointestinale: Candidoză orală, linguală, faringiană; greaţă, vărsături; diaree.
        Respiratorii : Tuse uscată; pneumonie acută interstiţială.

        Infecţia simptomatică
        Infecţia simptomatică  cuprinde manifestări clinice multiple şi diverse, unele necaracteristice inţial, dar care cu timpul grupează , începând să sugereze medicului diagnosticul de infecţie cu HIV .
        În cadrul unor stadializări mai vechi, în cursul infecţiei cu HIV era prezentată o perioadă intermediară între infecţia asimptomatică şi SIDA, denumită ARC ( AIDS Related Complex).
        Faza finală a infecţiei simptomatice o reprezintă SIDA ( sindromul de imunodeficienţă dobândită ), când persoana infectată cu HIV prezintă numeroase boli

- 7 -

infecţioase greu de tratat, în special datorită imunităţii compromise şi rezistenţei agenţilor patogeni oportunişti.  Aceştia sunt bacterii, virusuri, ciuperci sau paraziţi care în condiţii de imunitate nealterată nu reuşesc să determine îmbolnăviri .
        Acestor infecţii li se asociază adesea şi unele forme de cancer, care bineînţeles că întunecă şi mai mult speranţa de supraveţuire a persoanei infectate cu HIV.
        Criteriile de diagnostic ale sindromului de imunodeficienţă dobândită adoptat de Ministerul Sănătăţii din România în anul 1990. ( Definiţia cazului de SIDA după aceste criterii ţine seama de nivelul de ţară subdezvoltată al României), se prezintă mai jos:

        Semne majore:
        • Scădere ponderală peste 10% • Febră prelungită peste o lună • Infecţii respiratorii inferioare severe/trenante • Diaree cronică, peste o lună•
        Semne minore :
         • Adenopatie generalizată • Candidoză orofaringiană • Dermatite generalizate • Infecţii multiple/recidivante • Herpes zoster varicelizat • Herpes simplex recidivant/cronic •Parotidă cronică • Hepato-spleno-megalie •
        Boala asociată definitorie pentru SIDA :
        • Sarcom Kaposi • Limfoame • Pneomonie limfoidă • Infecţii oportuniste •
Wasting sindrome ( " sindrom de devastare") • Encefalopatie HIV • Cancer cervical
( uterin) • Tuberculoză • Pneumonie recidivantă •

        Posibiltăţi de tratament
        Îngrijirea bolnavilor cu SIDA presupune un complex de îngrijiri medicale completate cu o serie de măsuri de ordin social care au rolul de a eficientiza eforturile medicale .
        Schematic, îngrijirea cuprinde :
         - Tratament anti-HIV
        - Tratamentul bolilor asociate înfecţiei cu HIV: • antibacterian • antifungic • antiprotozoaric • antiviral • al cancerelor asociate • al afecţiunilor hematologice • al sindromului de slăbire • al encefalopatiei • etc.
        - Imunoterapie
- 8 -
- Alimentatie hipercalorică şi hiperprotidică
        - Fizioterapie
        - Psihoterapie
        - Suport social pentru bolnav şi familia afectată
        - Educaţie şi control

        Tratamentul anti-HIV
        Scopul tratamentului antiretroviral este de a împiedica , atât cât se poate, dezvoltarea HIV, şi prin aceasta, de a îndepărta cât mai mult în timp, dezastrul imunologic pe care HIV îl determină.
        Tratamentul trebuie început înainte ca imunodepresia să devină manifestă.
        Tratamentul iniţial trebuie să conţină o combinaţie de minimum două medicamente.
        Modificările schemei terapeutice trebuie să vizeze înlocuirea sau adăugarea a cel puţin două medicamente neutilizate anterior la pacientul respectiv.
        Monitorizarea tratamentului prin determinarea limfocitelor CD4 şi a încărcăturii medicale este esenţială.
        Răspunsul favorabil la tratament pare să se obţină prin combinaţia a câte doi analogi nucleozidici inhibitori de reverstranscriptază cu un al treilea agent ( inhibitor de protează sau inhibitor nenucleozidic de reverstranscriptază ) sau prin combinaţia a doi inhibitori de protează.
        Actualele combinaţii terapeutice nu garantează vindecarea. Se prezintă în continuare grupele mari de medicamente anti-HIV care se încearcă în ţările dezvoltate :
• inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază • inhibitori de protează • inhibitori de integrază • inhibitori de glicozidază • inhibitori -Tat • oligonucleotide antisens • inhibitori ai proteinelor accesorii • terapie genică.
        Un program de tratament modern anti-HIV în ţările în curs de dezvoltare presupune însă o serie de implicaţii foarte serioase : costul tratamentului este foarte ridicat, supravegherea medicală de înaltă specialitate este foarte scumpă, vieţile persoanelor infectate cu HIV pot fi prelungite într-o aorecare măsură şi fără tratament specific anti-HIV.
        

- 9 -

În aceste condiţii , un program naţional anti-HIV este dependent de factorii de decizie politică, care trebuie să ţină seama de condiţiile specifice şi posibilităţile locale.

        Prevenirea infecţiei cu HIV
        În situaţia în care tratamentul curativ anti-HIV nu  a dat încă satisfacţiile aşteptate este firesc ca fiecare individ să conştientizeze că trebuie să participe efectiv la prevenirea răspândirii infecţiei. SIDA este o problemă de sănătate publică deosebită, depăşind graniţele sectorului sanitar şi implicând toate sectoarele vieţii sociale.
        Organizaţia Mondială a Sănătăţii a lansat din 1987 un program global de luptă anti-SIDA. În 1994, conducătorii a 42 de guverne au adoptat prin Declaraţia de la 1 decembrie, la Paris, o strategie comună în combaterea problemelor ce decurg din răspândirea infecţiei cu HIV. În cadrul acestor reacţii de amploare la scară mondială, în România a fost adoptat Programul naţional de luptă anti-SIDA , care are în vedere îmbunătăţirea cadrului legislativ şi asigurarea suportului material pentru desfăşurarea măsurilor preventive şi curative.
        Activitatea de prevenire a răspândirii infecţiei cu HIV presupune: • identificarea surselor de infecţie şi supravegherea grupelor de risc • măsuri faţa de căile de transmitere, respectiv educaţie sexuală şi de promovare a utilizării prezervativului, controlul sângelui de transfuzat, controlul sterilităţii instrumentarului medical şi consilierea femeiii în sensul prevenirii transmiterii verticale ( de la mamă la copil) • protecţia poulaţiei receptive, care presupune educaţie sanitară şi vaccinare.
        Vaccinul ideal ar trebui să aibă următoarele calităţi: • să fie sigur • să aibă efect îndelungat • să inducă imunitate la toate porţile de intrare ale virusului • să inducă un răspuns imunologic celular şi umoral împotriva celulelor deja infectate de HIV • să asigure protecţie faţă de toate tipurile de HIV • să nu producă reacţii adverse severe. Până în prezent nu s-a reuşit obţinerea unui vaccin corespunzător. În  aceste condiţii, singura modalitate de a proteja populaţia de infecţia cu HIV este educarea acesteia.