1 Terapia sindromului disfuncţional al sistemului stomato-gnat

    Tratamentul disfuncţiilor sistemului stomatognat este complex, în funcţie de diagnosticul stabilit şi simptomatologia cazului respectiv. Tratamentul urmăreşte mijloace profilactice şi curative:
A. Tehnici de echilibrare neuromusculare
    1. tratament medicamentos miorelaxant
    2. infiltraţii de anestezice locale, administrarea medicamentelor local
    3. masajul şi kinetoterapia
    4. electroterapia
    5. ultrasunetele
    6. fototerapia
    7. miomonitorizarea
    8. hidrotermoterapia
B. Tehnici de eliberare a ocluziei
    Există mai multe etape şi posibilităţi terapeutice de echilibrare a ocluziei, a căror ordin se adaptează necesităţilor şi cerinţelor cazului, şi anume:
    1. tratamentul ocluzal de urgenţă
    2. stabilirea poziţiei de restaurare a ocluziei
    3. utilizarea interceptorilor de ocluzie şi a gutierelor ocluzale
    4. echilibrarea ocluzală definitivă prin şlefuirea selectivă
    5. tratamentul ortodontic
    6. faza de control periodic ocluzal
    7. tratament de consolidare protetică
C. Tehnici de repoziţionare cranio-mandibulară:
    Ca principiu general se realizează în etape:
    1. relaxarea musculară
    2. echilibrarea ocluzo-articulară
    3. repoziţionarea mandibulo-craniană
    4. consolidarea echilibrului neuro-muscular prin kinetoterapie
    5. consolidarea protetică

    Din multitudinea de tehnici şi metode de tratament m-am oprit la tehnica de echilibrare a ocluziei prin tratamentul de consolidare protetică.
    Tratamentul protetic realizează un relief ocluzal care să asigure o ocluzie statică şi dinamică echilibrată şi o relaţie mandibulo-craniană stabilă, consolidând astfel efectul terapiei de echilibrare ocluzală, de relaxare musculară şi repoziţionare mandibulară. Acest tratament trebuie să restaureze o morfologie ocluzală corespunzătoare, apelând la conceptele şi metodologia de realizare morfo-funcţională ocluzală.
    Tratamentul priveşte două aspecte:
- imobilizarea dinţilor afectaţi din parodontopatie marginală cronică sau prin traumă ocluzală
- refacerea morfologiei ariei ocluzale întrerupte sau scurtate prin edentaţie sau modificată de diferite procese patologice
    Tratamentul face apel la mijloacele şi tehnicile bine cunoscute de terapie protetică conjunctă sau adjunctă.
    O corectă reconstituire protetică se realizează utilizând montarea modelelor în articulator. Piesa bucală, prin identaţiile în ceară (sau machete de ocluzie) va permite poziţionarea celor două modele. Se înregistrează în ceară mişcarea de protuzie, lateralitate stânga-dreapta.
    Există mai multe metode şi acestea sunt:
1. metoda adiţiei de ceară
2. metoda Darvson
3. metoda F. G. P (Functionally Generated Path)
4. metoda morfostatică
    Dintre acestea, prima este cea mai corectă şi completă metodă de realizare a relufului ocluzal artificial.
a) Metoda adiţiei de ceară (WaxAdded Technique)
Reprezintă cea mai corectă şi completă metodă de realizare a reliefului ocluzal artificial. Se bazează în special pe principii anatomice, ceea ce a făcut ca însuşi conceptul să fie denumit „al ocluziei anatomice" sau organice. Aplicarea metodei gnatologice necesită o aparatură complexă, care cuprinde obligatoriu un arc facial de transfer, un articulator adaptabil, iar în unele cazuri un pantograf (McCollum, Stuart, Peter Thomas etc.). Metoda acordă o importanţă primordială axului şarnieră, considerat drept elementul esenţial de care se ţine seama în cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de ocluzie sunt transferate pe simulator în funcţie, de axul bicondilian şi planul ax bicondilian-punct suborbitar.
Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologică are drept rezultat obţinerea unei corespondenţe relaţie centrică-intercuspidare maximă, contactul dinte - dinte, cuspid - fosetă, protecţia mutuală etc.
Metoda gnatologică de modelare a suprafeţelor ocluzale aparţine lui Peter Thomas şi se inspiră din metoda propusă de Everitt Payne pentru ocluzia balansată (Harvey Stallard). în scopul reconstrucţiei protetice a ocluziei organice, Thomas foloseşte, de câteva decenii, tehnica adiţiei cerii, metodă contrară principiilor de modelare prin sculptarea cerii.
Necesitatea modelării unor rapoarte cuspid-fosetă în cadrul unei ocluzii organice este argumentată de autor în maniera următoare:
1.    Cuspizii care articulează în ambrazură tasează alimentele la nivelul punctului de contact (food impact), determinând migrarea dinţilor şi pierderea punctului de contact cu leziuni parodontale consecutive.
2.    Articularea cuspid - fosetă asigură mandibulei poziţia cea mai înaltă şi o stabilitate optimă.
3.    Contactul cuspid - fosetă, bazat pe principiul tripodal, asigură suprafeţe de
contact minim, alături de o stabilitate ocluzală corespunzătoare.

1 4.    Raportul cuspid - fosetă realizează o protecţie corespunzătoare a înălţimii
cuspidiene, conservând raporturi mandibulo-craniene optime.
5.    Contactul cuspid — fosetă asigură transmiterea forţelor în axul dintelui.
6.    Cuspizii nu reprezintă zone de ghidaj, ci stopuri de stabilizare a ocluziei.
7.    Cuspizii şi fosetele trebuie să reţină şi să secţioneze alimentele.
8.    Relieful ocluzal nou creat trebuie să asigure un echilibru şi un confort
optim exercitării funcţiilor sistemului stomatognat.
Pentru realizarea ocluziei organice prin adiţia succesivă a cerii, autorul foloseşte un număr de cinci instrumente de o formă specială (trusa Thomas), care permit realizarea cu precizie a timpilor respectivi ai modelării. Fiecare detaliu de morfologie ocluzală se modelează din ceară de culori diferite, astfel încât este uşor de diferenţiat o fază a modelării de cealaltă. Se utilizează următoarele culori (cu corespondenţa lor morfologică):
a). pentru incisivi şi canini: verde (con cuspidian), roşu (marginea incizală), albastru (convexităţi proximale), violet (convexităţi vestibulare), oranj (unghiurile), violet (eingulum), ivoar (finisarea).
 b. Pentru premolari şi molari: roşu (vârfuri cuspidiene primare), albastru (vârfuri cuspidiene secundare), violet (creste marginale), verde (versante cuspidiene meziale şi distale), oranj (bulbul cuspidian), violet (concavităţi vestibulare şi orale), oranj (unghiuri de întâlnire), ivoar (fosetele), după Hure, Romerowski, Lejoyeux.
Modelarea propriu-zisă cuprinde şapte etape, după cum urmează:
1.    Dispunerea vârfurilor cuspidiene pe suprafaţa ocluzală a bonturilor preparate (la maxilar şi la mandibulă);
2.    Legarea vârfurilor cuspidiene prin creste marginale în ceară,-conturând
astfel suprafaţa ocluzală a dintelui;
3.    Inserţia crestelor triunghiulare şi a celor oblice;
4.    Stabilirea şanţurilor;
5.    Stabilirea şanţurilor secundare;
6.    Sculptarea crestelor secundare;
7.    Inspectarea foselor.
După pregătirea corespunzătoare a modelelor, se procedează la localizarea vestibulo-orală şi mezio-distală a cuspizilor maxilari şi mandibulari. In scopul localizării cuspizilor în sens vestibulo-oral, se împarte faţa ocluzală a bontului în patru părţi egale, cuspizii vestibulari şi orali plasându-se la limita dintre culoarele de mijloc cu cele externe. Metoda necesită o cunoaştere exactă a morfologiei ocluzale, în scopul îmbinării unor criterii morfologice cu criterii geometrice şi funcţionale. Astfel, plasarea exactă a cuspizilor nu se va efectua decât coroborând plasarea şi dimensiunile cuspizilor în raport cu arcada antagonistă care poate prezenta o ocluzie naturală sau care necesită ea însăşi o restaurare.
În fiecare din punctele precizate se vor modela conuri de ceară de culoare corespunzătoare, cu o înălţime şi un volum variabil în raport cu dimensiunile viitorului cuspid, în funcţie de factorii morfologici şi funcţionali, în general, înălţimea cuspidiană trebuie să asigure un spaţiu egal modelării cuspizilor maxilari şi mandibulari.
Localizarea mezio-distală a cuspizilor se execută după aceleaşi criterii morfologice şi funcţionale şi se verifică prin rapoarte de ocluzie statică şi dinamică pe simulator, astfel încât, în relaţie centrică, conurile de ceară să cadă în şanţurile intercuspidiene opuse, în ocluzia de lateralitate vârfurile conurilor se vor găsi în contact pe partea activă şi nu vor realiza interferenţe pe partea de balans, în funcţie de localizarea cuspizilor antagonişti şi morfologia ocluzală, se plasează fosetele pe suprafaţa ocluzală, astfel încât să se asigure realizarea unui contact cuspid - fosetă. Pentru cazurile clinice care prezintă funcţie de protecţie canină, se va urmări modelarea în disocluzie a zonelor laterale în fazele dinamice de lateralitate. De regulă, nu se va schimba o funcţie grup laterală cu o funcţie canină şi invers, decât în cazuri bine justificate. Astfel, renunţarea la protecţie prin canin este indicată în edentaţia canină sau în parodontopatii care afectează stabilitatea caninului. Edentaţia terminală, parodontopatia marginală localizată mai ales în zona laterală pot justifica aplicarea unei protecţii prin canin în detrimentul funcţiei grup laterale. Aspectul Clinic al arcadei antagoniste influenţează de asemenea modelarea unei ocluzii cu protecţie canină sau protecţie grup (Lubespiere, Rotenberg), mergând până la transformarea unei ocluzii unilateral echilibrate într-o ocluzie bilateral echilibrată (în cazul unor edentaţii întinse sau al unei edentaţii totale pe arcada antagonistă).
Într-o fază ulterioară, se conturează faţa ocluzală prin crearea crestelor marginale, meziale, distale, reunind cuspizii. Conturarea feţei ocluzale trebuie să aibă în vedere obţinerea unei arii mai restrânse, în perimetrul căreia să se poată asigura o dispunere corespunzătoare a cuspizilor şi fosetelor de sprijin, astfel încât contactele cu antagoniştii să fie stabilizatoare pentru fiecare dinte în parte şi pentru arcadă în ansamblul său.
Etapele următoare de modelaj ocluzal realizează o modelare definitivă a versantelor cuspidiene meziale şi distale, vestibulare şi orale, după care se modelează şanţurile principale şi secundare, crestele secundare şi modelarea definitivă a reliefului ocluzal.
Metoda lui Peter Thomas are avantajul de a fi o metodă precisă, în cadrul căreia etapele şi subetapele sunt precizate până la detaliu.


Bibliografie
1. Gabriela Ifeteni, Vasile Burlui, „Terapia Protetică Conjunctă Unitară”, Editura Gama
2. V. Burlui, Cătălina Morăraşu, „Gnatologie”, Editura Apollonia, Iaşi, 2000
3. Maria Ursache, Vasile Burlui, „Semiologie ***”, Ed. Apollonia, Iaşi, 1997