1 ANAMNEZA

1. Date generale
  Numele şi prenumele              Cucu Elena P
  Etatea                                      1981
  Studiile                                   studii medii
  Profesiunea                            vinzator
  Domiciliul                              str. Mihail Sadoveanu 16 - 51
  Data internării                        10.10.2007
  Diagnosticul de trimitere: Gastroduodenită cronică în acutizare
  Diagnosticul clinic: Gastroduodenită cronică în acutizare. Reflux duodeno-gastral          

2. Acuze la intenare
Bolnavul se plînge de dureri în epigastru şi hipocondrul stîng, meteorism, slăbiciune generală, inapetenţă.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consideră bolnavă de 6 luni, cînd au apărut acuzele susnumite. A primit tratament ambulator cu Famotidin, Motilium, Holentin. Este internată pentru tratament.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a)    Date biografice
Este al doilea copil în familie.  Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice.  Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi.  Consumul de lichide este normal.
b)    Anamneza sexuală
Celibatar
c)    Antecedente patologice
         Hepatită  virală –1988?.  Boli sexual-transmisibile – neagă.  Contact cu    
         bolnavi de tuberculoză – neagă.
d)    Antecedente eredo-colaterale
In familie nu sunt prezente.
e)    Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
f)    Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri.  Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

 













DATE     OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
  Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este activă;  expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional normostenic
( unghiul epigastral = 90° ); dezvoltarea fizică normala.  Tegumentele – curate, de culoare roz-pală.  Umeditatea şi turgorul pielii normale.  Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.  Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.  Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.  Gîtul este proporţional.  Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.  Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.  În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator
Plîngerile
  Bolnavul nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului şi a sinusurilor paranazale.  Bolnavul nu prezintă tuse, nu are dureri toracice sau dispnee.
Inspecţia
  Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin îngreunată.  Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente.  Retracţii parietale nu se determină.  Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.  Ambele hemitorace participă simetric şi uniform la actul respirator.  Tipul respiraţiei este mixt.  Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.
Palpaţia
  Elasticitatea toracelui este păstrată.  Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuţia
  Percuţia comparativă
  La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.
  Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare apexiene    Dreapta    Stînga
a) anterioare    4 cm superior de claviculă    4 cm superior de claviculă
b) posterioare    Procesus spinosus C 7    Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig    5 cm    5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice    Dreapta    Stînga
a) parasternală    Spaţiul intercostal 6    
b) medioclaviculară    Marginea superioară a coastei 6    
c) axilară anterioară    Marginea superioară a coastei 7    Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie    Marginea superioară a coastei 8    Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară    Marginea superioară a coastei 9    Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară    Marginea superioară a coastei 10    Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală     La nivelul vertebrei Th 11    La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie    7  cm    7  cm

Auscultaţia
  Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3.  Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară.  La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.  Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular
Plîngerile
  Bolnava  nu prezintă plîngeri.
Inspecţia
  La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.  Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
  La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal  stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.  Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.  Şocul cardiac nu se determină.  Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
  Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.  Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.  Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia
  Zgomote cardiace ritmice atenuate.  Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
Investigarea vaselor sangvine
 La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior.  La palparea vaselor nu se determină simptomul  " gîtului de gîscă ".  Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, deficit de puls nu se determină.  Puls capilar lipseşte.  Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.  Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.  La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială:  braţul stîng 120/80 mm Hg
                                  braţul drept 110/85 mm Hg


4. Sistemul digestiv
Plîngerile
  Dureri in regiunea epigastrica şi în hipocondrul stîng. Meteorism.
Apetitul este scăzut, deglutiţia liberă.  Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de culoare obişnuită, consistenţă obişnuită.
Inspecţia
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.  Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii.  Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.  Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.  Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.  Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpaţia
  Palpaţia superficială
 Abdomenul este suplu, indolor.  Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,  
 umbilicale, inghinale ) nu se determină.
  Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
  Colonul sigmoid la palpare cilindric,  moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.  Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.  Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.
Percuţia
  La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.  În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.


Auscultaţia
  La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.  Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

 Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară
Plîngerile
Nu prezintă.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;  între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.

5. Sistemul uro-genital
Plîngerile
  Dureri în regiunea lombară lipsesc.  Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.  Micţiunea liberă, indoloră.  Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.
Inspecţia
  Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt.  La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
  La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
  Simptomul Jordani negativ.
Auscultaţia
  Suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic
  La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.



1 7. Sistemul endocrin
Inspecţia
  Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
  La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
  Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
  Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
  Starea psihică este normală, dispoziţia bună.  Reacţia  fotomotorie directă şi reciprocă normală.  Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.  În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnosticul  prezumtiv

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient –  slăbiciune generală, dureri în regiunea epigastrică şi în hipocondrul stîng, meteorism, inaprtenţă se presupune diagnosticul: Gastroduodenită cronică în acutizare

Planul examinării ulterioare a bolnavului
Se cere efectuarea următoarelor investigaţii
1.    analiza generală a sîngelui
2.    analiza generală a urinei
3.    analiza biochimică a sîngelui
4.    ECG
5.    FEGDS

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1.    Hemoleucogramele
 
Hb – 104
Er – 3,5*10¹²
IC – 0,9
Leucocite – 7,4
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
N/segm – 1
Segm – 67
E – 0
B – 0
Lf – 23
M – 6
Pl – 0
VSH – 21
 



 
2. Analiza biochimică a sîngelui
ALT – 0,70
AST – 0,32
Bilirubina generală – 13,8
Bilirubina conjugată – 2,3
Bilirubina liberă – 11,5
Glucoza – 5,0
Amilaza – 41,0 u/l
Lipaza – 192 u/l

3.    ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 80/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
    Axa cordului orizontală
 
                 
 4. Analiza urinei
Cant – 1800,0 ml
Culoare – galben deschisă
Densitate – 1020
Reacţie –  acidă
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – 1-2 în c/v
Leucocite – 1-2 îm c/v
Glucoză – neg.


6.    FEGDS: esofagul este permeabil. Sf. Cardial deschis. Stomacul obişnuit la fund bilă în cantitate mică. Pliurile obişnuite. Unde peristaltice active. Bulbul duodenal tubular fără leziuni. Conc.: gastrită de reflux enterogastrică. În bioptat prezent H. pylori

Tratamentul administrat
Sol. NaCl 0,9%-200ml
Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie (Pentoxifilin) – este un derivat trialchilxantinic mult folosit ca vasodilatator-antiischemic. Efectul vasodilatator relativ slab, a fost dovedit prin pletismografie, angiografii succesive şi termografie. Măreşte circulaţia la nivelul membrelor şi la nivelul creerului, fără să modifice practic tensiunea arterială. La beneficiul terapautic contribuie ameliorarea reologiei sângelui prin creşterea deformabilităţii hematiilor, cu favorizarea microcirculaţiei. Ca mecanism, efectele sunt atribuite măririi cantităţii de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei nu a fost dovedită cu certitudine. În parte din studiile controlate, folosind proba mersului pe bandă rulantă, a fost semnalată mărirea timpului de claudicaţie şi a distanţei totale de mers. Pentoxifilina favorizează fertilizarea ovulului de către spermatozoizi, fiind folosită în cadrul metodelor de fertilizare in vitro. Eficacitatea in vivo în cazuri de infertilitate masculină nu  a fost dovedită cu certitudine. P. are şi proprietăţi antiinflamatorii, aribuite inhibării unor mecanismecelulare implicate în procesul inflamator: aderarea de citokine de către celulele inflamatorii; de asemenea inhibă cascada complementului. Eficacitatea în diferite afecţiuni inflamatorii – dermatite de contact, vasculite sistemice – este în curs de evaluare. P. administrată oral (sub formă de drajeuri enterosolubile) se absoarbe repede şi aproape complect din intestin. Este metabolizată în proporţie mare în ficat. Timpul de înjumătăţire plasmatic este circa 0,5 h , cel al metaboliţilor de 1,5 h . Metaboliţii se elimină renal. P. se administrează de regulă pe cale orală, doza obişnuită fiind de 100 mg de 3 ori pe zi; la nevoie se poate creşte 600 mg / zi. Se poate injecta intramuscular 100-200 mg de 2 ori pe zi. Mai rar se recurge la introducerea intravenoasă, în injecţii lente, câte 100-200 mg (în timp de cel puţin 5 min.) , de 1-2 ori pe zi sau în perfuzie, 200-600 mg pe zi (cel mult 100 mg pe h). În cazuri excepţionale se pot face perfuzii intraarteriale. Este indicată în tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente în arteriopatiile obliterante cronice. De asemenea este recomandată în scopul ameliorării proceselor mintale (atenţie, memorie), la vârstnici. P. este în general bine suportată. Provoacă rareori neplăcere epigastrică. Administrarea parenterală poate fi cauzată de ameţeli, hipotensiune, chiar dureri anginoase ( la injectarea i/v rapidă). Au fost descrise cîteva cazuri de hemoragii la bolnavii cu risc. Forma injectabilă şi dozele mari administrate oral trebuie evitate la bolnavii cu infarct acut de miocard. Este necesară prudenţă la hipotensivi, iar în cazurile de insuficienţă renală severă dozele trebuie scăzute. Asocierea cu antihipertensive obligă o supraveghere clinică, eventual micşorarea dozelor; asocierea cu anticoagulante şi antiagregante plachetare implică controlul timpului de protrombină, respectiv al timpului de sîngerare; la diabetici P. poate creşte riscul reacţiilor hipoglicemice la medicaţia specifică.

Sol. Cerucal 2,0 i/m (Metoclopramid) – un derivat de benzamidă înrudit structural cu procainamida, are proprietăţi antiemetice marcate. Este activă în voma provocată prin iradiere, uremie, gastrită, ulcer, cancer gastric sau intestinal; poate preveni voma postanestezică şi poate reduce sau suprima voma de origine medicamentoasă. În doze mari este eficace în voma severă produsă de citostatice. Medicamentul este puţin eficace în răul de mişcare. Efectul antivomitiv se datoreşte deprimării zonei chemoreceptoare declanşatoare, prin blocare dopaminergică şi unei acţiuni periferice – stimuleză peristaltismul gastric, relaxează esofagul şi sfincterul piloric prin favorizarea unor  mecanisme colinergice stimulante ale motilităţii. Dozele mari au şi acţiune antiserotoninică. Administrată oral este în parte metabolizată la primul pasaj hepatic, avînd o biodisponibilitate medie de 76% ( cu variaţii individuale mari). Concentraţia plasmatică maximă se obţine la 40-120 min. de la administrare. Se distribuie larg în ţesuturi , trece prin BHE şi BP; volumul de distribuţie este de 3,4 l/kg. Clearance-ul este de 6,2 ml/min şi kg. T0,5 este de circa 5 h, dar creşte considerabil în caz de insuficienţă renală. Se elimină în urină în proporţie de circa 20% neschimbată. M. se  administrează oral, 5-10 mg de 3 ori / zi sau cu 0,5 h înainte de efectul dorit. La nevoie se poate injecta s/c sau i/m în doza de 10 mg; în vomă severă se va administra i/v 1-2 mg/kg repetînd la 2 h, pînă la cel mult 3-5 doze. În condiţiile folosirii ocazionale ca antiemetic, provoacă relativ frecvent somnolenţă şi nervozitate, mai rar reacţii distonice reversibile (dozele mari mai ales la copii). Tulburările motorii extrapiramidale, anxietatea şi depresia, relativ frecvente pentru dozele mari, reprezintă un factor limitativ al, utilizării pentru combaterea vomei produsă de citostatice. Este contraindicată în caz de obstrucţie mecanică a tractului digestiv şi în alte situaţii în care stimularea motilităţii poate fi daunătoare; de asemenea trebuie evitată la bolnavii cu feocromocitom (poate creşte periculos presiunea arterială).

Comp. Mezym forte 1p×3ori/zi – drajeuri ce conţin 0,14 pancreatin, 4200U amilază, 250 U protează, 3500 U lipază. Se administrează în ahelie, pancreatite cu insuficienţă a funcţiei exocrine, dereglări de digestie, gastrită hipoacidă. Este în general bine suportat. Dozele mari produc uneori greaţă, diaree, hiperuricemie. La copii mici poate provoca ulceraţii bucale, stomatită angulară, leziuni perianale; leziunile bucale se pot datora reţinerii preparatului în gură înainte de a fi înghiţit. Au fost semnalate cazuri de stricturi ale colonului la copii cu fibroză chistică trataţi cu doze mari.

Analiza tratamentului
Conform celor expuse mai sus, doar o parte din preparatele administrate corespund tratamentului patogenetic. Nu se administrează medicamente ce ar înlătura cauza etiologică a patologiei date.
Tratament recomandat : -Patogenetic
•    Blocatori ai receptorilor H2 histaminici (famotidin) 0,04 1dată /zi
•    Preparat de Bi (de-nol 100-300mg 4 ori / zi înainte de masă cu 10-15 min.)
•    Metoclopramid (care a fost administrat i/m) 5-10 mg de 3 ori / zi
                                  -Etiologic (împotriva H. Pylori)
•    Metronidazol 0,25-0,5 3-4 ori / zi
•    Amoxacilină 0,25 4 ori /zi sau 1,0 2 ori / zi
•    Aici se include şi De-nol
Conform schemelor

Cursus morbi
   24.10.07
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămânilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
 Acuză cefalee de intensitate slabă. TA= 115/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.
 
 25.10.07
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia plămânilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
 Persistă cefalee de intensitate slabă. TA= 120/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 22 resp/min. Puls = 80 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.

26.10.07
Starea generală a pacientei în dinamică pozitivă. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia plămânilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
Acuze nu prezintă. TA= 120/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 18 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.


Epicriza
Pacienta Cucu E. P., a fost internată pe data de 10.10.07
Diagnosticul de trimitere: Gastrită cronică în acutizare. Diagnosticul clinic stabilit în baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective şi explorărilor paraclinice este de
Gastroduodenită cronică în acutizare. Reflux duodeno-gastral          
  Tratamentul efectuat:
Sol. NaCl 0,9%-200ml
Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie
Sol. Cerucal 2,0 i/m
Pilobact 1 pachet×2 ori/zi
Comp. Mezim forte 1p×3ori/zi
  În urma tratamentului s-a observat o îmbunătăţire a stării pacientei.
  Recomandări:
•    Dieta cu excluderea produselor bogate în colesterol, grăsimi neutre, animaliere, produselor picante şi fierbinţi.
•    Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului