referat, referate , referat romana, referat istorie, referat geografie, referat fizica, referat engleza, referat chimie, referat franceza, referat biologie
 
Astronomie Istorie Marketing Matematica
Medicina Psihologie Religie Romana
Arte Plastice Spaniola Mecanica Informatica
Germana Biologie Chimie Diverse
Drept Economie Engleza Filozofie
Fizica Franceza Geografie Educatie Fizica
 

Foaie de observatie.Farmacologie.

Categoria: Referat Medicina

Descriere:

Se consideră bolnavă de 6 luni, cînd au apărut acuzele susnumite. A primit tratament ambulator cu Famotidin, Motilium, Holentin. Este internată pentru tratament...

Varianta Printabila 


1 ANAMNEZA

1. Date generale
  Numele şi prenumele              Cucu Elena P
  Etatea                                      1981
  Studiile                                   studii medii
  Profesiunea                            vinzator
  Domiciliul                              str. Mihail Sadoveanu 16 - 51
  Data internării                        10.10.2007
  Diagnosticul de trimitere: Gastroduodenită cronică n acutizare
  Diagnosticul clinic: Gastroduodenită cronică n acutizare. Reflux duodeno-gastral          

2. Acuze la intenare
Bolnavul se plnge de dureri n epigastru şi hipocondrul stng, meteorism, slăbiciune generală, inapetenţă.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Se consideră bolnavă de 6 luni, cnd au apărut acuzele susnumite. A primit tratament ambulator cu Famotidin, Motilium, Holentin. Este internată pentru tratament.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )

a)    Date biografice
Este al doilea copil n familie.  Şi-a nceput studiile la vrsta de 6 ani. n copilărie a corespuns grupului de vrstă conform dezvoltării fizice.  Alimentaţia – suficientă n cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi.  Consumul de lichide este normal.
b)    Anamneza sexuală
Celibatar
c)    Antecedente patologice
         Hepatită  virală –1988?.  Boli sexual-transmisibile – neagă.  Contact cu    
         bolnavi de tuberculoză – neagă.
d)    Antecedente eredo-colaterale
In familie nu sunt prezente.
e)    Anamneza alergologică
Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
f)    Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri.  Nu consumă cafea sau ceai tare n cantităţi mari.

 













DATE     OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
  Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavului n pat este activă;  expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional normostenic
( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizică normala.  Tegumentele – curate, de culoare roz-pală.  Umeditatea şi turgorul pielii normale.  Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.  Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.  Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.  Gtul este proporţional.  Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină, pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determină, snt nedureroşi.  Muşchii snt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele snt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.  n articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator
Plngerile
  Bolnavul nu prezintă plngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri n regiunea bazei nasului şi a sinusurilor paranazale.  Bolnavul nu prezintă tuse, nu are dureri toracice sau dispnee.
Inspecţia
  Aripile nasului nu participă n actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin ngreunată.  Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu snt prezente.  Retracţii parietale nu se determină.  Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.  Ambele hemitorace participă simetric şi uniform la actul respirator.  Tipul respiraţiei este mixt.  Mişcările respiratorii snt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.
Palpaţia
  Elasticitatea toracelui este păstrată.  Vibraţiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.
Percuţia
  Percuţia comparativă
  La percuţie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonară.
  Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare apexiene    Dreapta    Stnga
a) anterioare    4 cm superior de claviculă    4 cm superior de claviculă
b) posterioare    Procesus spinosus C 7    Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krőnig    5 cm    5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice    Dreapta    Stnga
a) parasternală    Spaţiul intercostal 6    
b) medioclaviculară    Marginea superioară a coastei 6    
c) axilară anterioară    Marginea superioară a coastei 7    Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie    Marginea superioară a coastei 8    Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară    Marginea superioară a coastei 9    Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară    Marginea superioară a coastei 10    Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală     La nivelul vertebrei Th 11    La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie    7  cm    7  cm

Auscultaţia
  Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3.  Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară.  La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.  Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular
Plngerile
  Bolnava  nu prezintă plngeri.
Inspecţia
  La inspecţia vaselor gtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.  Şocul apexian şi pulsaţie n epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
  La palpaţie şocul apexian situat n spaţiul intercostal  stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.  Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm, nălţimea, puterea şi rezistenţa n normă.  Şocul cardiac nu se determină.  Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia
  Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află n spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stngă se află n spaţiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stngă, la nivelul coastei 3.  Dimensiunile pediculului vascular n spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.  Configuraţia cordului este normală.
Auscultaţia
  Zgomote cardiace ritmice atenuate.  Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
Investigarea vaselor sangvine
 La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior.  La palparea vaselor nu se determină simptomul  " gtului de gscă ".  Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda n normă, identic la ambele mini, cu frecvenţa 60/min, deficit de puls nu se determină.  Puls capilar lipseşte.  Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier.  Pe arterele carotide nu se auscultă suflu.  La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială:  braţul stng 120/80 mm Hg
                                  braţul drept 110/85 mm Hg


4. Sistemul digestiv
Plngerile
  Dureri in regiunea epigastrica şi n hipocondrul stng. Meteorism.
Apetitul este scăzut, deglutiţia liberă.  Scaunul este n mediu o dată n 24 ore, masele fecale de culoare obişnuită, consistenţă obişnuită.
Inspecţia
 Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.  Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii.  Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.  Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu snt hiperemiate fără adipozităţi.  Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă n actul de respiraţie.  Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Palpaţia
  Palpaţia superficială
 Abdomenul este suplu, indolor.  Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,  
 umbilicale, inghinale ) nu se determină.
  Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
  Colonul sigmoid la palpare cilindric,  moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.  Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.  Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.  Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,  puţin mobil.
Percuţia
  La percuţie se determină sunet timpanic n toate regiunile abdomenului.  n cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau ncapsulat.


Auscultaţia
  La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.  Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

 Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă n hipocondrul stng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară
Plngerile
Nu prezintă.
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie n rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: ntre punctul 1 şi 2 – 9 cm; ntre punctul 3 şi 4 – 8 cm;  ntre punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.
Auscultaţia
La auscultaţie suflu nu se determină.

5. Sistemul uro-genital
Plngerile
  Dureri n regiunea lombară lipsesc.  Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc.  Micţiunea liberă, indoloră.  Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.
Inspecţia
  Edeme ale feţei şi pleoapelor nu snt.  La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
  La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
  Simptomul Jordani negativ.
Auscultaţia
  Suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic
  La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.



1 7. Sistemul endocrin
Inspecţia
  Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
Inspecţia glandei tiroide
  La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
  Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
  Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos
  Starea psihică este normală, dispoziţia bună.  Reacţia  fotomotorie directă şi reciprocă normală.  Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină.  n poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul minilor nu se determină.

Diagnosticul  prezumtiv

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient –  slăbiciune generală, dureri n regiunea epigastrică şi n hipocondrul stng, meteorism, inaprtenţă se presupune diagnosticul: Gastroduodenită cronică n acutizare

Planul examinării ulterioare a bolnavului
Se cere efectuarea următoarelor investigaţii
1.    analiza generală a sngelui
2.    analiza generală a urinei
3.    analiza biochimică a sngelui
4.    ECG
5.    FEGDS

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1.    Hemoleucogramele
 
Hb – 104
Er – 3,5*10
IC – 0,9
Leucocite – 7,4
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
N/segm – 1
Segm – 67
E – 0
B – 0
Lf – 23
M – 6
Pl – 0
VSH – 21
 



 
2. Analiza biochimică a sngelui
ALT – 0,70
AST – 0,32
Bilirubina generală – 13,8
Bilirubina conjugată – 2,3
Bilirubina liberă – 11,5
Glucoza – 5,0
Amilaza – 41,0 u/l
Lipaza – 192 u/l

3.    ECG
Voltajul păstrat, ritm sinusal.
FCC – 80/min
PQ – 0,16 s.
QRS – 0,06 s.
QT – 0,41 s.
    Axa cordului orizontală
 
                 
 4. Analiza urinei
Cant – 1800,0 ml
Culoare – galben deschisă
Densitate – 1020
Reacţie –  acidă
Eritrocite – 0
Epiteliu plat – 1-2 n c/v
Leucocite – 1-2 m c/v
Glucoză – neg.


6.    FEGDS: esofagul este permeabil. Sf. Cardial deschis. Stomacul obişnuit la fund bilă n cantitate mică. Pliurile obişnuite. Unde peristaltice active. Bulbul duodenal tubular fără leziuni. Conc.: gastrită de reflux enterogastrică. n bioptat prezent H. pylori

Tratamentul administrat
Sol. NaCl 0,9%-200ml
Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie (Pentoxifilin) – este un derivat trialchilxantinic mult folosit ca vasodilatator-antiischemic. Efectul vasodilatator relativ slab, a fost dovedit prin pletismografie, angiografii succesive şi termografie. Măreşte circulaţia la nivelul membrelor şi la nivelul creerului, fără să modifice practic tensiunea arterială. La beneficiul terapautic contribuie ameliorarea reologiei sngelui prin creşterea deformabilităţii hematiilor, cu favorizarea microcirculaţiei. Ca mecanism, efectele sunt atribuite măririi cantităţii de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei nu a fost dovedită cu certitudine. n parte din studiile controlate, folosind proba mersului pe bandă rulantă, a fost semnalată mărirea timpului de claudicaţie şi a distanţei totale de mers. Pentoxifilina favorizează fertilizarea ovulului de către spermatozoizi, fiind folosită n cadrul metodelor de fertilizare in vitro. Eficacitatea in vivo n cazuri de infertilitate masculină nu  a fost dovedită cu certitudine. P. are şi proprietăţi antiinflamatorii, aribuite inhibării unor mecanismecelulare implicate n procesul inflamator: aderarea de citokine de către celulele inflamatorii; de asemenea inhibă cascada complementului. Eficacitatea n diferite afecţiuni inflamatorii – dermatite de contact, vasculite sistemice – este n curs de evaluare. P. administrată oral (sub formă de drajeuri enterosolubile) se absoarbe repede şi aproape complect din intestin. Este metabolizată n proporţie mare n ficat. Timpul de njumătăţire plasmatic este circa 0,5 h , cel al metaboliţilor de 1,5 h . Metaboliţii se elimină renal. P. se administrează de regulă pe cale orală, doza obişnuită fiind de 100 mg de 3 ori pe zi; la nevoie se poate creşte 600 mg / zi. Se poate injecta intramuscular 100-200 mg de 2 ori pe zi. Mai rar se recurge la introducerea intravenoasă, n injecţii lente, cte 100-200 mg (n timp de cel puţin 5 min.) , de 1-2 ori pe zi sau n perfuzie, 200-600 mg pe zi (cel mult 100 mg pe h). n cazuri excepţionale se pot face perfuzii intraarteriale. Este indicată n tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente n arteriopatiile obliterante cronice. De asemenea este recomandată n scopul ameliorării proceselor mintale (atenţie, memorie), la vrstnici. P. este n general bine suportată. Provoacă rareori neplăcere epigastrică. Administrarea parenterală poate fi cauzată de ameţeli, hipotensiune, chiar dureri anginoase ( la injectarea i/v rapidă). Au fost descrise cteva cazuri de hemoragii la bolnavii cu risc. Forma injectabilă şi dozele mari administrate oral trebuie evitate la bolnavii cu infarct acut de miocard. Este necesară prudenţă la hipotensivi, iar n cazurile de insuficienţă renală severă dozele trebuie scăzute. Asocierea cu antihipertensive obligă o supraveghere clinică, eventual micşorarea dozelor; asocierea cu anticoagulante şi antiagregante plachetare implică controlul timpului de protrombină, respectiv al timpului de sngerare; la diabetici P. poate creşte riscul reacţiilor hipoglicemice la medicaţia specifică.

Sol. Cerucal 2,0 i/m (Metoclopramid) – un derivat de benzamidă nrudit structural cu procainamida, are proprietăţi antiemetice marcate. Este activă n voma provocată prin iradiere, uremie, gastrită, ulcer, cancer gastric sau intestinal; poate preveni voma postanestezică şi poate reduce sau suprima voma de origine medicamentoasă. n doze mari este eficace n voma severă produsă de citostatice. Medicamentul este puţin eficace n răul de mişcare. Efectul antivomitiv se datoreşte deprimării zonei chemoreceptoare declanşatoare, prin blocare dopaminergică şi unei acţiuni periferice – stimuleză peristaltismul gastric, relaxează esofagul şi sfincterul piloric prin favorizarea unor  mecanisme colinergice stimulante ale motilităţii. Dozele mari au şi acţiune antiserotoninică. Administrată oral este n parte metabolizată la primul pasaj hepatic, avnd o biodisponibilitate medie de 76% ( cu variaţii individuale mari). Concentraţia plasmatică maximă se obţine la 40-120 min. de la administrare. Se distribuie larg n ţesuturi , trece prin BHE şi BP; volumul de distribuţie este de 3,4 l/kg. Clearance-ul este de 6,2 ml/min şi kg. T0,5 este de circa 5 h, dar creşte considerabil n caz de insuficienţă renală. Se elimină n urină n proporţie de circa 20% neschimbată. M. se  administrează oral, 5-10 mg de 3 ori / zi sau cu 0,5 h nainte de efectul dorit. La nevoie se poate injecta s/c sau i/m n doza de 10 mg; n vomă severă se va administra i/v 1-2 mg/kg repetnd la 2 h, pnă la cel mult 3-5 doze. n condiţiile folosirii ocazionale ca antiemetic, provoacă relativ frecvent somnolenţă şi nervozitate, mai rar reacţii distonice reversibile (dozele mari mai ales la copii). Tulburările motorii extrapiramidale, anxietatea şi depresia, relativ frecvente pentru dozele mari, reprezintă un factor limitativ al, utilizării pentru combaterea vomei produsă de citostatice. Este contraindicată n caz de obstrucţie mecanică a tractului digestiv şi n alte situaţii n care stimularea motilităţii poate fi daunătoare; de asemenea trebuie evitată la bolnavii cu feocromocitom (poate creşte periculos presiunea arterială).

Comp. Mezym forte 1p3ori/zi – drajeuri ce conţin 0,14 pancreatin, 4200U amilază, 250 U protează, 3500 U lipază. Se administrează n ahelie, pancreatite cu insuficienţă a funcţiei exocrine, dereglări de digestie, gastrită hipoacidă. Este n general bine suportat. Dozele mari produc uneori greaţă, diaree, hiperuricemie. La copii mici poate provoca ulceraţii bucale, stomatită angulară, leziuni perianale; leziunile bucale se pot datora reţinerii preparatului n gură nainte de a fi nghiţit. Au fost semnalate cazuri de stricturi ale colonului la copii cu fibroză chistică trataţi cu doze mari.

Analiza tratamentului
Conform celor expuse mai sus, doar o parte din preparatele administrate corespund tratamentului patogenetic. Nu se administrează medicamente ce ar nlătura cauza etiologică a patologiei date.
Tratament recomandat : -Patogenetic
•    Blocatori ai receptorilor H2 histaminici (famotidin) 0,04 1dată /zi
•    Preparat de Bi (de-nol 100-300mg 4 ori / zi nainte de masă cu 10-15 min.)
•    Metoclopramid (care a fost administrat i/m) 5-10 mg de 3 ori / zi
                                  -Etiologic (mpotriva H. Pylori)
•    Metronidazol 0,25-0,5 3-4 ori / zi
•    Amoxacilină 0,25 4 ori /zi sau 1,0 2 ori / zi
•    Aici se include şi De-nol
Conform schemelor

Cursus morbi
   24.10.07
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia n pat activă. Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
 Acuză cefalee de intensitate slabă. TA= 115/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.
 
 25.10.07
Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia n pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia plămnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
 Persistă cefalee de intensitate slabă. TA= 120/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 22 resp/min. Puls = 80 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.

26.10.07
Starea generală a pacientei n dinamică pozitivă. Conştiinţa clară. Poziţia n pat activă. Tegumentele roz - pale. La auscultaţia plămnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.
Acuze nu prezintă. TA= 120/80 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 18 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obişnuit.


Epicriza
Pacienta Cucu E. P., a fost internată pe data de 10.10.07
Diagnosticul de trimitere: Gastrită cronică n acutizare. Diagnosticul clinic stabilit n baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective şi explorărilor paraclinice este de
Gastroduodenită cronică n acutizare. Reflux duodeno-gastral          
  Tratamentul efectuat:
Sol. NaCl 0,9%-200ml
Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie
Sol. Cerucal 2,0 i/m
Pilobact 1 pachet2 ori/zi
Comp. Mezim forte 1p3ori/zi
  n urma tratamentului s-a observat o mbunătăţire a stării pacientei.
  Recomandări:
•    Dieta cu excluderea produselor bogate n colesterol, grăsimi neutre, animaliere, produselor picante şi fierbinţi.
•    Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului
Referat oferit de www.ReferateOk.ro
Home : Despre Noi : Contact : Parteneri  
Horoscop
Copyright(c) 2008 - 2012 Referate Ok
referate, referat, referate romana, referate istorie, referate franceza, referat romana, referate engleza, fizica